注意观察他汀类药物的肌病不良反应

2010-01-29 09:05:03 　中国医药报“您先去查一个肝酶和肌酶指标，没有问题我再给您开药。”“您吃一段时间后，需要定期再来复查肝酶和肌酶。”医生在给血脂异常患者开具他汀类药物处方的前后，几乎都不忘交代这样一句话。其实，这正说明了他汀类调脂药的两个严重不良反应——对肝脏和对肌肉的影响。他汀类药物是目前临床上应用最广泛的一类调脂药，在近日召开的北京中青年药师沙龙2009年第四次学术活动中，首都医科大学附属北京友谊医院王汝龙教授和首都医科大学附属北京同仁医院赵秀丽教授再次从药师的角度提醒注意这类药物的以上两个安全性问题，尤其是对肌肉的影响。

　　王汝龙介绍说，他汀类药物属于羟戊酸或羟基己内酯衍生物，羟戊酸与细胞内胆固醇早期阶段的限速酶羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）的羟甲戊二酸部分有相似结构，从而能竞争性地抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶合成胆固醇的作用，从而具有调脂及其他多种作用。赵秀丽表示，他汀类药物的一般不良反应较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。但是，它的两个严重不良反应值得我们关注，如有0.5%~2.0%的病例发生丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转移酶升高，且呈剂量正相关性；可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。她强调：“他汀类药物最严重的不良反应是肌病。”

　　临床表现多样

　　赵秀丽介绍说，他汀类药物对肌肉的影响有以下几种表现：一是肌痛，表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。二是肌炎，有肌肉症状（疼痛、疲乏、无力等），并伴CK升高。最常发生于合并多种疾病或使用多种药物治疗的患者；大剂量他汀类药物或与其他药物合用时，肌炎的发生率也增加。三是横纹肌溶解，有肌肉症状，伴CK显著升高（超过正常值上限ULN10倍）和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，“他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方。”

　　发生率因药而异

　　赵秀丽介绍，不同的他汀类药物引起的肌肉不适发生率不同，临床试验中使用他汀类药物治疗时患者的肌肉症状发生率为1.5%~3%，临床实践中报道的这一比例为0.3%~33%。另据统计，他汀类药物21个临床试验结果显示，肌病发生的比率为5/10万人·年，横纹肌溶解比率为1.6/10万人·年。对此，王汝龙补充说，他汀类药物按脂溶性和水溶性分类的话，洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀、匹伐他汀属于脂溶性他汀，普伐他汀、瑞舒伐他汀属于水溶性他汀。其中，亲水性的他汀类药物对骨骼肌的影响较小。

　　那么，在临床中，哪些情况下用药易致肌病呢？赵秀丽对此又进行了分析。高龄，尤其是年龄大于80岁；体型瘦小虚弱者；多系统疾病，如糖尿病、肾和肝脏疾病、甲状腺功能减退等；合用多种药物；围手术期；受到药物或饮食的不良相互作用（比如环孢素、钙离子拮抗剂、大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁等，都能通过CYP3A4代谢而抑制他汀类药物代谢）；剂量过大等易出现肌病。王汝龙也特别强调，贝特类药物与他汀类药物合用，可能增加肌病发生的风险。在贝特类药物中，吉非贝齐与他汀类合用发生肌病的危险性相对较多；而其他贝特类药物如非诺贝特与他汀类合用时，发生肌病的危险性较少。

　　提醒严密观察

　　为此，两位专家提醒，他汀类药物在临床应用中，应严密观察肌肉症状。伴肌肉症状患者应测定肌酸激酶（CK），并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下。在无加重因素的情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何都应停用他汀类药物，直到症状消失后再重新启用；若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（＜10倍ULN），可继续维持原剂量或减量使用他汀类药物进行治疗；若CK中度或明显升高，则停用他汀类药物。

　　专家们还强调，在临床调脂治疗时应根据不同的对象进行危险评估，合理设定开始治疗的门槛、治疗目标值，按降脂强度和安全性合理选用药物，合理安排剂量，不应为追求高效而盲目加大剂量。



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很好的学习资料  谢谢楼主

谢谢！很好的资料，已学习。

我前两天恰好遇到一个服用立普妥肌肉按压痛，但CK不高的病人，解决了我的疑问，非常感谢！