会诊记录[原创]

贺论坛建立3周年，支持“原创月”活动。

会诊记录

                              地点：本院内四科                      时间：2009-10-27    10:30

病史摘要

患者，男，36岁。患者07年大便颗粒状改变，便中带血，无腹痛、腹胀、纳差，无气促，无尿黄，无牙龈出血，无双下肢浮肿。行肠镜检查：距肛门4.5cm处发现肿物，行直肠根治术及人工肛造瘘术，化疗3疗程后出院，造瘘口好。08年原肛门处有小肿物，珠江医院行手术及放、化疗6疗程治疗。09年2月右下肢疼痛，伴腰骶部疼痛。09年4月CT检查发现右侧骶骨前可疑肿物，近一月偶有尿失禁，有尿意，伴排尿困难，尿后滴沥。2周前出现双下肢浮肿，以左侧明显。近一周出现气促、无胸闷、心悸，无发热、咳嗽。近2年体重减轻约20公斤。入院体查：T：36.8℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：145/99mmHg,入院后完善相关检查:血常规:WBC:13.8*10＾9/L, RBC: 3.24*10＾12/L,HGB:98.6g/L,PLT: 360*10＾9/L,尿常规示:潜血(2+) 白细胞(1+),血钾4.92 mmol/L,血糖3.7 mmol/L,CEA34.00ng/ml,尿酸655umol/L,肝功AST28U/L,ALT23 U/L,TBIL6.80 umol/L;肾功:尿素26.93 mmol/L肌酐615.9 umol/L。2009-09-19胸

腹CT提示：1.直肠癌造瘘术后改变。2.盆腔肿块，考虑直肠癌术后复发，侵犯膀胱、骶尾骨，并双肺、双侧胸膜多发转移，纵隔、双肺门、腹膜后、盆腔多发淋巴结转移。3.双侧肾盂、输尿管扩张，积水，考虑肿块及肿大淋巴结压迫双侧输尿管下段。4.肝内胆管轻度扩张。请泌尿外科会诊，建议转科放置双J管治疗，2009-09-25转泌尿外科后行双侧输尿管镜检查，右侧置双J管，左侧置输尿管导管。术后肾功能逐渐恢复，10月5日转回内科，10月6日尿常规示:潜血(3+) 白细胞(1+/-),蛋白质(+);10月7日复查肾功能示: 尿素8.64 mmol/L肌酐127.7 umol/L; 血常规:WBC:12.8*10＾9/L, RBC: 2.97*10＾12/L,HGB:88.6g/L,PLT: 689*10＾9/L;10月8日及16日尿培养示:铜绿假单胞菌,药敏试验:头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、妥布霉素、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星等所有试验药物耐药。曾使用哌拉西林他唑巴坦4.5克q8h；头孢替安2g,bid;头孢美唑2g,bid;左氧氟沙星0.3g qd；头孢他啶1g,bid;复方磺胺甲恶唑0.96 bid;庆大霉素16万U bid 膀胱灌注；环丙沙星0.4 g qd等抗感染治疗均无明显疗效。10月20日复查肾功能示：尿素8.78mmol/L肌酐171.3umol/L;尿常规示:潜血(3+) 白细胞(2+),蛋白质(2+);血常规:WBC:14.6*10＾9/L, RBC: 3.23*10＾12/L,HGB:92.6g/L,PLT: 601*10＾9/L;10月24日静脉肾盂造影示：1.慢性膀胱炎。2.左侧尿路未见显影。诊断为：1.直肠癌术后复发并多处转移。2.尿路铜绿假单胞菌感染。3.肾后性肾功能不全。4.右侧输尿管置DJ管，左侧输尿管置输尿管导管术后。目前患者时有发热，复查尿培养仍提示铜绿假单胞菌，尚未发现任何抗菌药敏感，申请全院会诊，研究探讨下一步治疗方案。

临床医生观点及意见

(内四科主任)：患者置双J管后，出现尿路感染。尿培养三次均提示铜绿假单胞菌感染，对所试验的抗菌药物均不敏感。目前急需解决的问题是：如何控制尿路感染？如果感染不能控制，则不敢进行抗肿瘤治疗。本病例尿培养三次，每次结果一致，铜绿假单胞菌感染是肯定存在的，但病灶在哪里？为什么白细胞降了反而发热，是否由其他原因引致发热？左肾不显影，是否为脓性？感染灶被包在里边，小便与之不相关，但发热是否由其引起？鉴于以上考虑，认为先停抗菌药，明确病灶、病原体再用药。

(内四科医师)：进行尿培养三次，结果一致：铜绿假单胞，对所试验的抗菌药物均不敏感。血培养未做。患者时有血尿，尿潜血阳性，血白细胞一直高于正常水平。应用中介的哌拉西林他唑巴坦钠4.5克q8h十多天后，患者感染征象在改善。从10月23日始有发热，但白细胞数无明显上升。目前应如何用药，可否使用多粘菌素？

(内四科医师)：患者右侧置双J管后，小便量及肾功能逐渐恢复。左肾不显影，置尿管后也不能导尿，现已拔除。虽然双J管置入与感染相关，但考虑到须恢复肾功能，目前不能拔除双J管。

(内一科医师)：患者应用了多种抗菌药物，头孢类抗菌药未被重用。有些药物虽然培养提示不敏感，但高浓度下仍可控制感染。可考虑应用头孢类药物。

(内一科主任)：一些住院时间长，反复使用抗菌药物的病人，慢慢会出现对所有抗菌药都耐药，最终导致无药可用的局面。但抗菌药的体内外抗菌效能可有不同。临床上一些细菌培养提示对绿脓杆菌耐药的抗菌药，用较高的剂量，仍可有效。哌拉西林他唑巴坦钠4.5克q8h，剂量已足够高，不宜再增加；多粘菌素肾毒性高，不宜本例病人；可考虑应用氨曲南。目前重点不应放在用药方面。所有厉害的抗菌药都用上了，把有益菌都杀灭，别的致病性细菌、真菌也出来肆虐。先搞清楚病灶，这是最重要的。病人一般情况尚可，目前既然无合适的抗菌药，干脆停用所有抗菌药，弄清楚病灶、病原体再用药。

医技科室观点及意见

XXX(放射科技师)：患者右肾置双J管后导尿畅通，左肾不显影。细菌培养材料是尿，尿与左肾不相关，因而可判断感染源来自右肾。

(检验科技师)：细菌培养结果虽同为耐药,但抑菌半径不同,性质可能不同。抑菌半径较大的抗菌药，即使被划定为耐药的抗菌药，用于临床治疗仍可能有效。

药剂科观点及意见

（药师）：患者置入双J管可能是细菌耐药、感染难愈的原因，但患者目前不能拔管。对于与置管相关的感染，容易形成细菌生物膜，细菌受生物膜保护难以消除，有文献资料显示，加用小剂量的大环内酯类药物可抑制生物膜的形成，有助控制感染，建议加用小剂量的大环内酯类药物抗感染。

结果：患者最终是停用所用抗菌药物，后有所好转，最后转院治疗，未能作最后追踪。

感谢分享

谢谢分享 学习一下

药师内容还是过于简单了!

写得比较详细，分析再深入一点比较好

xuexi   xiexie

谢谢分享 学习一下

谢分享 学习一下

能否考虑：在使用泰能的基础上加用磷霉素，其能破坏大肠埃希菌与铜绿假单胞菌等细菌生物被膜或抑制其形成，可用于治疗生物被膜疾病，同时联合阿奇霉素（克拉霉素）抗感染治疗。

好后学习了