心力衰竭治疗如何合理使用ACEI？

心力衰竭治疗如何合理使用ACEI？
来源：医脉通综合
心力衰竭 ACEI

导读：ACEI、β受体阻滞剂黄金搭档基础上加醛固酮受体拮抗剂是慢性射血分数下降型心衰（HF-REF）的基本治疗方案，被中国心衰指南称为“金三角”。ACEI是被证实能够降低心衰患者死亡率的第一类药物，已获得30多项临床试验的证实，奠定了ACEI在心衰治疗中的基石和首选药物的地位。同时，ACEI也是惟一一种获得推荐在心衰A、B、C、D四个阶段均可使用的药物。如何合理的使用这类药物？

一、ACEI的适应证和禁忌证

1.适应证

➤有LVEF下降的心力衰竭患者必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）；

➤心力衰竭高发危险人群（阶段A）应考虑使用ACEI预防心力衰竭（IIa，A）。

2.禁忌证

➤使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）

➤严重肾衰竭（未行替代治疗）

➤妊娠期女性

➤下列情况须慎用：

双侧肾动脉狭窄
血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dl）
血钾＞5.5mmol/L
症状性低血压（收缩压＜90mmHg）
左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）

二、ACEI的使用方法及注意事项

➤应尽早使用，由小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔2周剂量倍增1次。住院患者在严密监测下可更快上调，滴定剂量及过程需个体化。

➤调整至合适剂量应终生维持使用，避免突然停药。ACEI突然停药会导致临床恶化。

➤切忌因不能达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。ACEI和β受体阻滞剂应尽早联合使用，再根据临床情况的变化分别调整各自的剂量。

➤应监测血压，在开始治疗后1～2周检查血钾和肾功能，并每月定期复查生化指标，尤其是低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症、补钾治疗的患者。

表1 常用ACEI的药代动力学


表2 慢性HF-REF常用ACEI剂量


三、ACEI的不良反应及处理

1.肾功能恶化

➤肌酐水平升高＜30%，不需特殊处理，但应加强监测

➤如肌酐水平升高＞30%，应减量

➤如肌肝水平仍继续升高，应停用

➤肌酐水平升高＞100%或＞310μmol/L（3.5mg/dl）[或eGFR＜20ml/（min•1.73m2）]，ACEI/ARB应停用

2.高血钾

➤如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI

➤ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用时，应同时使用袢利尿剂

➤通常使用ACEI时不应同时加用钾盐，除非存在低钾血症

3.低血压

➤无症状性低血压通常无需任何改变，首次剂量给药如出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定再出现症状。

➤症状性低血压的处理方法：①调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他血管扩张剂；②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用；③减少ACEI剂量；④严重低钠血症患者（血钠＜130mmol/L）可酌情增加食盐摄入。

4.咳嗽

➤咳嗽不严重可耐受者，应鼓励继续使用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活及睡眠，可考虑停用，并改用ARB。

5.血管性水肿

➤发生血管性水肿患者终生禁用ACEI。

参考文献：
1. 心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志（电子版）.2016,8（9）
2. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志，2014,42（2）:98-122.

学习

学习了，非常好！但是，可以强调一下代谢方面的情况吗？

学习了，谢谢分享

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