本帖最后由 灵通播报员 于 2017-5-11 08:31 编辑
妊娠期哺乳期用药及相关问题 | 协和妇产科进修笔记
万江、周希亚
编者按： 本栏目内容来源为北京协和医院妇产科进修医师课程听课笔记，由进修医师整理，课程讲者修订，获课程讲者及笔记整理者授权发布于协和妇产科教学公众平台。
妊娠期哺乳期用药及相关问题 课程讲者：周希亚副教授（北京协和医院） 笔记整理：万江大夫（吉林市中心医院）
妊娠期用药“不恐惧、不乱用”，咨询时“不大包大揽、不做终止妊娠建议”，要告知出生缺陷原因复杂。依靠手边工具进行解释(MIMS)。
一、出生缺陷认知 它是人类本身基因缺陷、外界环境因素及其他未知原因共同作用的结果。 大约25%的出生缺陷是由人类本身基因缺陷引起 单纯由药物或其他外界有害因素（致畸物）造成的出生缺陷约占2-3% 大约65%的出生缺陷其原因不清楚，最有可能是基因及环境因素共同作用的结果。
二、孕期用药的常见情况 意外妊娠(意外暴露）； 孕期患病； 有基础慢性疾病，有妊娠需求。
三、咨询前的需要了解如下问题 1. 孕前情况：基础疾病既往药物治疗方案及疗效；孕期治疗方案； 2. 服药种类、服药时期、服药总量 胚胎前期：从受孕开始至受孕后第17天（或在首次过期月经后3天），此期间药物所导致的任何副作用都会产生“全或无现象”。 胚胎期：从受孕后第18天至受孕后第55天，这一时期胚胎的敏感性最高，发生的任何损伤都不可修复。 胎儿期：从受孕第8周至妊娠足月。药物可经胎盘影响胎儿的生长和发育，而往往不会导致胎儿大体结构缺陷。
四、FDA的局限性及分级详解 D、X和C类中某些药物风险相似，同一级别中的药物风险可能有很大的差异 分类与风险-收益有关，且分类更多的是基于动物实验数据。 FDA分级1999-2011唯一批准将妊娠期用药作为适应症的是己酸羟孕酮，用于复发性早产。
2. FDA药物妊娠毒性分级 常见的A类药：电解质、葡萄糖、甲状腺素类药物、维生素D12、维生素A、B1、Bco、C、E，叶酸、烟酸、青霉素。 B级：在动物繁殖的研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响，或在动物繁殖的研究中发现药物有副作用，但这些副作用未在设有对照组，妊娠早期三个月的妇女中得到证实（但也没有在其后六个月中具有危害的证据） C级：在动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡），或尚无设对照组的妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后方可使用。 D级：有明确依据，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益。（例如用该药物挽救孕妇的生命，或用其他较安全的药物治疗无效的疾病）。 X级：对动物和人类的药物研究中或人类用药研究表明，药物对胎儿有害，而且孕妇用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的妇女。
包括所有的性激素及相关的药物都属于X类，只有黄体酮属于B类。妊娠期无特殊需要不应使用。 属于X级的部分降脂药物：普伐他汀等。 属于X级的代谢类药物：甲氨蝶呤（MTX)常导致死胎；氟尿嘧啶；碘化钠。 异维A脂及异维A酸：皮肤科用药，主治严重、顽固性痤疮，强有力的致畸药物，停药3月后受孕较安全。 属于X级的其他科药物：利巴韦林-抗病毒药；碘甘油；鹅脱氧胆酸-治疗单纯胆固醇结石。 比较明确的药毒物致畸：ACEI、氨甲喋呤、雌激素、血管紧张素转化酶抑制剂、百消安、卡马西平、可卡因、香豆素类、CTX、丁胺卡那、锂剂、甲硫咪唑、MTX、米索前列醇、青霉胺、苯妥英钠、放射性碘、链霉素、他莫西酚、丹那唑、乙醇、乙底酚、阿维A酸、异维A酸、四环素、反应停、维甲酸、三甲双酮、丙戊酸。
4. 孕期常见的B-D类药物： | 药物种类 | 说明 | | 氨基糖苷类及四环素类 | 属于D类抗生素,链霉素、丁胺卡那霉素、米诺环素、妥布霉素、卡那霉素、多西环素、金霉素、四环素。氯霉素-导致灰婴综合征 | | 青霉素类 | 大部分的青霉素类属于A类或B类，在哺乳期应用也属安全 | | 头孢类 | 大部分的头孢类抗生素属于B类，在哺乳期应用安全。*瑞典拉氧头孢（一种三代头孢）属于C类 | | 大环内酯类 | 大环内酯类抗生素大部分列入B类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等孕期使用比较安全。但其中螺旋霉素、克拉霉素属于C类。 但须注意大环内酯类药物能大量进入乳液，浓度可达母血的50%，虽然无损害新生儿的证据，但应尽量避免在哺乳期服用。 | | 抗结核药 | 利福平属于C类 异烟肼属于C类（瑞典列为A类） | | 抗病毒药 | 大部分属于B类，更昔洛韦属于D类 | | 妇科特用的抗感染药物 | 治疗细菌性阴道病、盆腔感染的抗生素药物克林霉素FDA列为B类，瑞典列入A类，但不要在哺乳期应用。 甲硝唑属于B类 克霉唑（凯妮汀）属于B类 达克宁栓（咪康唑）属于C类、氟康唑属于C类 伊曲康唑（斯皮仁诺）属于C类 |
血管紧张素转化酶抑制剂均属于C类，但在妊娠中晚期属于D类。如：苯那普利。这一类药物可以通过胎盘进入胎儿体内干扰胎儿的血压调节机制，可能导致羊水过少、低血压、少/无尿，新生儿持续性肾衰、肾小管发育不全、颅骨骨化程度减低、早产及低体重。 受体阻断剂类：抗心律失常及降压洛尔一族大部分属于C类，少数为B类：如阿西洛尔等。钙通道阻滞剂：均属于C类、大多数在妊娠晚期属于D类：硝苯地平等。动物实验可致骨骼远端畸形、人类在妊娠晚期应用会导致因低血压引起的胎儿缺氧、心动过缓及低血糖。其他心血管类药物 他汀类降脂药及降压的沙地坦类均属于D类 升压药，包括肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、苯福林、间羟胺、多巴胺等大部分属于B类。
对乙基氨基酚（泰诺、白加黑等）属于B类药物 布洛芬、吲哚美辛等绝大部分的非甾体抗炎药属于B类，但晚孕期可能会使胎儿动脉导管早闭而导致肺动脉高压，属于D类。 镇痛药中杜冷丁属B类，近分娩期使用有造成新生儿呼吸抑制的可能，属D级。 吗啡属C类药物，近分娩期大量使用风险等级为D，曲马多属于C类药物
胰岛素属于B类 二甲双胍属于B类 阿卡波糖（拜糖平）属于B类 格列吡嗪（优降糖）属于C类
重要的化学成分和剂量都是不可知的，也没有针对其致畸潜能的人类或动物研究的报告。很难评估中草药物对发育中的胎儿的安全性，应当告知孕妇使用这类药物时药慎重。 妊娠期禁用的中药成分：螈青、天雄、乌头、附子、野葛、水银、巴豆、莞花、大戟、地胆、红砒、白砒、水蛭、虻虫、蜈蚣、雄黄、雌黄、牵牛子、干漆、鳌爪甲、麝香。以上药物在功能主治范畴内与妊娠较大的不利影响，或带有明显的毒性。 妊娠期慎用的中药成分：茅根、木通、瞿麦、薏苡仁、代赭石、芒硝、牙硝、朴硝、桃仁、牡丹皮、三棱、牛膝、干姜、肉桂、生半夏、皂角、生南星、槐花、蝉蜕、益母草。
| 总结：妊娠期用药的原则 | 尽量选用药效确切且对胎儿影响小的药物； 能单独用药，避免联合用药； 尽量选用已证实胎儿安全的药物，避免使用胎儿影响不明的新药； 用量以最小有效剂量为原则； 怀孕前的一段时间，应停用可能导致胎儿畸形的在体内半衰期较长的药物。 作为产科医生（各科医生）随时警惕潜在的妊娠可能；了解临床应用可能的D/X类药物；了解各系统常用药物的妊娠安全分级；了解各个常用药物致畸作用时限及类型；个体化评价孕妇用药利弊问题。
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五、其他相关问题 高剂量外源性放射线和内源性放射性核素都被证明确实具有引发流产的作用。 孕妇盆腔的放射线暴露量＜0.1Gy(即10 rad)时，胎儿受到的威胁很小，甚至可以忽略不计。 胸片的放射线暴露量一般是0.02-0.07Gy(即2-7rad) 目前认为一次医用X线检查对临床可识别流产的影响微乎其微。 但多大的辐射剂量会导致流产，目前还不清楚。
饮酒和流产之间的因果关系曾一度广泛被接受，但现在该观点又受到质疑。 每周饮酒2次的孕妇，流产率是不饮酒孕妇的2倍，每天饮酒者是不饮酒孕妇的3倍。 近10年多个研究表明没有自然流产史与有自然流产史的妇女对于酒精摄入量没有差别 酒精是最常见的造成智力发育迟缓的环境因素。 胎儿酒精综合征：神经-行为缺陷，但没有产前诊断标准，且不清楚导致其发生的最小量。
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