从临床医生角度看待临床药师的作用（转帖）

从临床医生角度看待临床药师的作用

2009-12-24 张晓倩

山东省千佛山医院内分泌科 济南 250014

关键词：临床药师；试点；体会

2002年卫生部第24号文件指出“逐步建立临床药师制”，提出医院药学部门工作要转型，药师观念和职能要发生转变。2005年，卫生部公布了《临床药师培训试点工作方案》及4个配套文件，在全国范围内建立了50个临床药师培训基地，开展临床药师培训试点工作。2007年，卫生部又启动“临床药师制试点”工程，并公布了《临床药师制试点工作方案》及5个配套文件。目前，这两个试点工作正在顺利开展中。在卫生部的统一部署下，我院在部分科室进行临床药师试点工作，这其中就包括我们内分泌科。在与临床药师共事的过程中，作为一名临床医生，我深切感受到了临床药师制度带给病人的益处。以下举几例临床药师参与治疗的案例。
1. 临床药师参与药物不良反应评价
1．1 戒酒硫样反应
女性患者，49岁，因“发现血糖升高10年，尿频20天”入院。入院诊断：2型糖尿病，泌尿系感染，入院后给予头孢他啶静脉点滴，4天后因效果不理想，换为头孢哌酮钠/舒巴坦钠静脉点滴，应用4天后，患者8pm突然出现心慌、面部潮红、头痛、头胀、胸闷等不适，持续约20分钟后自行缓解，患者既往从未发生过类似情况。第二天查房时，患者述说上述症状，临床药师经详细询问病史，得知患者在上述症状发作前曾有少量饮酒史，诊断为戒酒硫样反应，嘱患者戒酒后，这一症状再未出现。
1．2 药物的中枢兴奋反应
女性患者，56岁，糖尿病合并感染，应用左氧氟沙星后，当天夜间出现失眠、欣快感，次日组织病例讨论，临床药师提到氟喹诺酮类药物有引起失眠的副作用，其机制可能为该类药物抑制中枢抑制性递质GABA，由于老年患者常伴有不同程度的肝肾功能减退，对药物的清除能力下降，若仍按常规治疗剂量使用，易引起失眠等不良反应。停用左氧氟沙星后，患者上述症状消失。
2．临床药师参与药物的鉴别应用
男性患者，68岁，糖尿病肾病Ⅲ期，糖尿病足伴感染。患者入院时经验性给予左氧氟沙星0.5g，每日一次，静滴，同时取创面分泌物做病原学培养及药敏试验，3天后病原学检查结果回报：甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌（Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），但未做产酶试验。因药敏结果显示，致病菌对左氧氟沙星敏感，因此医嘱未做改动。用药5天后，患者伤口感染未见缓解，仍有脓性分泌物流出，再次取标本送检。
第二次病原学检查结果：MSSA，左氧氟沙星中介，仍未做产酶试验。停用左氧氟沙星，改为万古霉素0.5g，q12h，静滴。使用万古霉素初期，伤口未见明显好转，足背部轻度水肿，用药6日后，足背水肿缓解，创面缩小，患处开始有肉芽生长，脓性分泌物减少，再次取标本送检。
第三次病原学检查结果：MSSA，产β-内酰胺酶阳性。药师建议：①考虑患者为老年人，且为糖尿病肾病Ⅲ期，万古霉素长期使用可致耳、肾毒性，因此一般疗程不宜超过2周。可停用万古霉素，给予阿莫西林/克拉维酸钾1.2g，q8h，静滴；②勤于创口换药，可局部使用碘伏消毒，紫草油纱布覆盖创面；③加用扩血管药物改善微循环，有利于改善局部血供，并提高抗菌药物在病灶处的局部浓度。医师采纳前两条建议，但由于病人家庭经济困难，不愿使用改善微循环的药物，故未加用。
阿莫西林/克拉维酸钾用药10天后，换药时见创面明显缩小，新生肉芽已填平伤口，创面外无脓性分泌物。
第四次病原学培养结果示：表皮葡萄球菌，不产酶。临床药师分析：由于阿莫西林/克拉维酸钾对于表皮葡萄球菌有强大的杀菌活性，在应用期间理论上不应出现表葡菌的感染，高度怀疑是皮肤污染菌。
在此次治疗过程中，临床医师与药师共同分析病原学与药敏结果，综合考虑药物的抗菌谱、不良反应、药物经济学等因素，慎重选择给药方案，达到了满意的治疗效果。
3．临床药师参与个体化给药方案设计
女性患者，79岁，因“多饮、多尿、多食20年余，头晕1天”入院，空腹血糖10mmol/L，近1周清晨频发胸痛，持续约3-5分钟可自行缓解。患者既往有冠心病病史30余年，脑梗塞病史13年，双下肢神经性皮炎40余年，左右眼白内障摘除术后，糖尿病肾病病史6年。实验室检查：血肌酐 215.7μmol/L。在初始给药方案讨论中，药师建议，以下式计算患者的肌酐清除率：
计算结果得，本病人肌酐清除率为20.7ml/min，为重度肾功能减退病人，给药时应注意降低剂量，或延长给药间隔，以防止出现严重的药物不良反应。
4．临床药师参与紧急会诊
男性患者，52岁，因“发现血糖升高1年余，心悸半月”入院，入院后因胆囊炎给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠静脉点滴，停药后2天，出现视物模糊、心慌、头晕、头胀等不适，急测血压110/80mmHg，血糖7.8mmol/L，心电图示心率92次/min，颅脑CT、核磁共振结果未见异常，眼科会诊未见异常。请临床药师急会诊，了解出现症状时该患者因遭遇重大家庭变故，情绪波动，饮食不规律，并有饮酒后，考虑为戒酒硫样反应，对患者进行了用药指导教育。此类反应多发于三代头孢类药物，以头孢哌酮报道最多，用药期间及停药两周内应禁止饮酒。嘱患者戒酒，未出现类似情况。
5．临床药师参与病例讨论
    男性患者，63岁，因“查体发现血糖升高11年，双下肢麻木4年”入院。且有磺胺药过敏史。因检查发现血清铁蛋白较高，故组织小组病例讨论。临床药师分析病人用药：①患者目前应用阿卡波糖与格列喹酮口服，以控制血糖，但本患者有磺胺药物过敏史，格列喹酮因分子结构中亦含磺胺基团，可发生交叉过敏反应，因此该患者应避免应用；②血脂检验结果示：TG 2.32mmol/L，LDL-C 2.89mmol/L，HDL-C 0.90mmol/L，为混合型血脂异常，且病人患有糖尿病合并冠心病，为血脂异常极高危患者，治疗时以降胆固醇水平为主要目标，其LDL-C控制目标值为低于2.07mmol/L，应立即启动他汀类药物治疗。
以上是与临床药师共事2年来，我的一点粗浅体会。在传统的观念中，看病和开药都是医生的工作，这带来不少弊端，医学知识如同浩瀚的海洋，医生不可能同时精确掌握药学内容，比如药物的作用时间、排泄、代谢产物的作用、配伍禁忌、副作用等知识，临床药师的出现正好可以填补这一空白。临床药师可以从药学角度提出用药参考，对于药物用法欠妥之处给予监督，准确判断药物副作用，避免误诊、误治。我相信随着时间的推移和临床药师制度的进一步开展，临床医生一定会有更多的受益。临床药师肩负着用药指导、监督的职责，分担了医生的部分任务，减轻了医生的压力，使医生能够把更多的精力放在医学知识的学习、研究方面，从而提高诊疗水平。