案例分享丨PICC穿刺点感染的预防及处理

不管是外周静脉留置针，还是中心静脉导管，后期维护决定着导管的留置时间及并发症的发生概率。本文将呈现一例PICC导管穿刺点感染的维护过程。
案例介绍
患者，男性，32岁，拟“肝癌介入术后”再入院，入院时带入PICC导管一根。从下图可见，敷贴上可见陈旧性渗出液。揭开敷贴，穿刺点有渗液，内层无纺布敷贴上可见脓性分泌物，导管下皮肤有2期压力性损伤。经了解患者在当地医院3天维护一次，已经有一段时间，但分泌物一直存在。


备注：这根PICC导管已经是患者的第2次置管，患者对更换敷贴的要求并非不知道，而是依从性不够。在之前一根导管的留置期间，患者也曾经出现过穿刺点感染。
换药过程：
第一次换药：2017-03-17
1、 穿刺点周围皮肤用酒精消毒3遍，待干；
2、 以穿刺为中心用碘伏消毒3遍，待干；
3、 用生理盐水清洁穿刺点及周围皮肤，待干;


4、取藻酸银敷料一块，使用无菌剪刀进行裁剪，见下图。取水胶体透明贴一张固定PICC导管。


第二次换药：2017-03-19
处理步骤同上。经评估，导管所致压力性损伤已愈合，外用敷料选择IV3000透明敷料固定。
3月20日评估时，可见穿刺点有少量渗液。


第三次换药：2017-03-21
从下图可见，3月17日与3月21日的穿刺点比较，红肿、渗液已明显减少。患者化疗结束，生命体征正常，予更换敷贴一次后出院。换药方法同第二次。告知视渗液情况及时在当地医院更换敷贴。


PICC穿刺点感染如何处理？
穿刺点感染的临床表现：局部红肿、疼痛、脓性分泌物等。
原因：包括无菌操作不严、局部出血或潮湿后不及时更换敷料、未按规定时间更换敷料或病人免疫力低下。
预防及处理：
1. 置管及维护要严格无菌技术操作。
2. 每天评估穿刺局部，并按要求及时更换敷料，夏天适当缩短敷料更换间隔时间。
3. 出现穿刺点局部感染时，要及时就诊，局部有脓性分泌物要把分泌物尽量挤出，局部可用碘伏湿敷15min后，再用生理盐水清洁，穿刺局部用银离子敷料覆盖，再视渗出多少选择纱布敷料或透明敷料覆盖。
4. 局部热敷促进吸收及炎症消退。
5. 导管良好固定，防止导管移动导致的感染。
6. 必要时遵医嘱给予抗生素治疗，加强局部换药并使用抗菌敷料，取局部分泌物细菌培养并使用敏感抗生素。
银离子敷料使用的3个问题
问题1：哪些情况下可以选用藻酸银敷料？
藻酸银敷料由高G（古洛糖醛酸）藻酸钙、羧甲基纤维素钠（CMC）、聚乙二醇和银离子化合物（含银磷酸锆钠盐）组成，可在伤口渗出液存在的情况下释放银离子。但藻酸银敷料禁用于干燥或极少量渗出的伤口。
使用银离子敷料的主要治疗目的是降低生物负荷、治疗局部感染和防止全身扩散，并不是直接促进伤口愈合。当正确使用银离子敷料时能获得积极的疗效。
问题2：银离子敷料会引起银中毒吗？
局部使用银离子敷料时被全身吸收的量极少。银离子敷料偶尔会引起局部皮肤变色或色素沉着，但是这种情况是无害的且可逆的。银中毒非常少见，而且通常与口服银溶液有关。
备注：碘与银会发生反应，生成碘化银，虽然碘化银的毒性比较小，但会刺激皮肤，故在碘伏消毒后用生理盐水清洁局部皮肤。
问题3：银离子敷料贵吗？
伤口治疗方法的性价比评估并不是简单直接的。伤口治疗的总成本涵盖很多直接和间接成本，有些成本很难衡量，例如患病对工作能力的影响、生活质量的影响等。综合评价，银离子敷料并不比其它抗菌敷料贵。
参考文献：
1. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》.人民军医出版社.
2.《伤口护理中正确使用银离子敷料》的专家共识（伤口国际）.
作者单位：宁波市鄞州人民医院

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