医院管理论坛：如何开展临床药师的培训工作

编者按：多年来，我国的药学教育一直以培养从事药物研发的科研人员和药物生产的工程师为主，医院的药师主要从事药品处方调配、制剂的制备、血药浓度监测和不良反应收集等工作。随着临床药学的发展和临床药师制的推行，这种传统的临床药学人员的培养模式远远适应不了医学和临床药学发展的迫切需要。因此，让药师走向临床，培养临床药师，成为社会和医务界广为关注的问题。也是医学发展和临床药学发展的必然趋势。本期特别策划栏目特别刊载了一组实施临床药师培养，建立临床药师制度的文章，以期对读者有所启发和帮助。

特邀策划顾问简介：颜青，1965年毕业于解放军上海第二军医大学药学系。曾长期在解放军总医院及其第一附属医院药学部门工作，现为卫生部医院管理研究所药事管理研究部副主任，主任药师。参与《全国三级综合性医院药学部门管理模式和人才结构调查》、《各级各类医院开展临床药学工作情况调查》、《医院药学相关工作评估与临床药师的认知和需求情况调查研究》、《中国地区三级甲等医院清洁手术预防用抗菌药物的干预研究》等课题研究；创建《卫生部抗菌药物临床应用监测网》；在杂志发表论文数十篇。

加速临床药师制建设  促进医疗团队的建立

吴永佩 吕红梅 颜青

2009年12月30日15:17  来源：人民网-卫生频道

      [关键词]：临床药师制　医疗团队　 临床用药

　　[摘要]：回顾了卫生部为加速推动临床药师制度的实施所做的一系列工作，指出了临床药师制度建设存在的主要问题，分析了存在问题的主要原因，提出：要提高对建设临床药师的必要性和重要性、临床药师人才的背景和职业定位以及临床的专业地位、临床药师参与临床用药的主要工作内容和临床药师作用的认识。

　　1 改革开放对临床用药的影响

　　1949年建国后，由于战争的破坏，我国制药工业的落后和国外的封锁，我国药品严重匮乏，只有400～600种一般常用药品，临床用药简单，没有太多药品可供选择的余地，不合理用药情况也不多。那时政府赋予医院药学部门和药师的任务是保证病人诊断和治疗疾病对药品的基本需求。医院制剂就是在此背景下兴起与发展，鼎盛时期各医院制剂达200～400种，当时医院制剂占医师处方用药的比例：内科约占1/3，五官科约占1/2，皮肤科约占2/3。

　　随着社会进步，科技发展和改革开放政策的深化，临床用药发生了很大变化。我国制药工业有很大发展，外企也大量进入，处方药达约7000种，从缺药转变为绝大多数药品已是供大于求。

　　2 充分发挥医院药学部门和药师在临床用药中的作用

　　如何发挥药学部门和药师在促进合理用药中的作用，很值得探讨。为此，卫生部医政司、科教司委托卫生部医院管理研究所药事管理研究部和中国医院协会药事管理专业委员会于1995年～2002年对医院药学部门和药师现状做了四项调查：“我国药学部门现状与存在的问题”；“我国临床药学现状和临床用药存在的问题”；“药学教育改革与医院药学发展趋势（卫生部与教育部委托课题）”；“国外医院药学发展现状”。通过调研基本摸清了医院药学部门和药师的基本情况及其在临床用药中可发挥的作用和目前存在的主要问题：医院药学部门缺编十分严重，由改革开放前占卫生技术人员8%，而现在只有约5%；医院药学部门和药师整体技术素质偏低，药学人才结构和知识结构不合理；医院药学部门工作模式滞后，观念较陈旧，仍以药品供应为中心；医院药学部门职责任务定位不准，医院领导对由于药学部门和调剂药师的要求是：只要能简单发出药品就算完成任务，药师作用未得到应有发挥；有的医院领导较普遍对医院药学部门的定位和药师应起的作用缺乏基本的认识；另外，由于“医药分家”、“药剂科(药房)托管承包”“药剂科主任三年定期轮岗”等错误论点和不适宜政策的影响，以及个别医疗机构领导“重医轻药”思想和任命非药学专业技术人员充当药剂科主任的不符合法律、法规、规章的做法，严重冲击了医院药学的发展，打击了药师们的积极性，造成了药学队伍不稳，高素质药学专业人才流失严重。

　　3 卫生部为加速推动临床药师制的实施，启动了临床药师培训试点基地和临床药师制建设试点工作在调查和分析研究基础上，卫生部在《医疗机构药事管理暂行规定》中明确提出医疗机构要建立临床药师制的规定，并为推行临床药师制建设做了一系列的工作。

　　3.1广泛宣传临床药师制建设的意义和目的

　　自1998年起，卫生部医政司结合《医疗机构药事管理暂行规定》的起草，广泛听取了建立临床药师制的必要性与可行性。2002年利用解读《医疗机构药事管理暂行规定》，积极宣传临床药师制和介绍国际上实行临床药师制建设情况，统一认识，推动我国临床药师制的建立。卫生部医政司和科教司还联合连续召开了临床药师制建设与人才培训系列研讨会，统一思想，宣传意义与目的，探讨实施办法。2004年11月召开了“临床药师专业人才在职培训与实践研讨会”；2005年5月召开了“临床药师制建设研讨会”；10月又召开了“临床药师培训试点基地建设研讨会”。通过研讨会广泛听取实施办法，临床药师工作模式等意见。并向教育部提出在高等学校设立“临床药学专业”，学制5年，实行生物?心理?社会医学教育模式，培养临床药师。教育部已接纳此建议，于2006年正式发文，决定在高等学校建立临床药学专业，培养临床药师。

　　3.2 启动两个临床药师试点工作

　　3.2.1启动临床药师培训试点基地建设，培养临床药师。卫生部于2005年11月发文《关于开展临床药师培训试点工作的通知》，公布了《临床药师培训工作方案》及4个附件，遴选批准50家医院为培训试点基地。对试点基地医院带教临床药师，举办了临床带教培训班7期，培养具有初步带教能力的临床药师，并为高等学校药学院系临床药学学生的临床教育准备了师资队伍。

　　3.2.2启动临床药师制建设试点，探索临床药师参与药物治疗工作模式，推动临床药师制的实施。自2002年提出建立临床药师制规定后，各医疗机构推行缓慢，困难很多，主要是不知临床药师制如何建立，临床药师的条件和职责、定位、工作模式等都不够清楚。

　　3．3　临床药师制建设已取得初步的成功

　　3.3.1 在医药学界和医院领导对建立与实施临床药师制的目的、意义，对药师参与临床用药，协助医师选药和鉴别遴选用药的必要性的认识逐步取得一致，对临床药师参与临床用药，多数临床专家都很支持，临床医学专家普遍重视临床药师制的建设，关心临床药师学习和工作。

　　3.3.2通过试点和全国各地医疗机构探索实施临床药师制经验显示：

　　3．3．3 患者对药师参与临床用药也都表示支持，特别是对患者用药监护，详细告知药品使用方法与注意事项，指导安全用药等工作，普遍受到欢迎。

　　3．3．4临床药师培训和临床药师制两个试点工作进展较顺利，在思想上、组织管理上都取得了很大的成功。培训试点基地医院，3年来培养约600名临床药师。

　　3．3．5临床药师制试点医院探索了规章制度建设，多数试点医院初步建立了临床药师工作和管理制度。

　　3．3．6临床药师的作用初步开始体现。如临床药师参与癫痫手术病人临床药物治疗前后对照，使难治性癫痫手术治疗病人各项指标明显改善：术后平均住院日下降23．2％，抗生素使用率下降47．2％，术后癫痫控制率提高43．2％，治疗费大幅下降。

　　3．4 临床药师制度建设存在的主要问题

　　3．4．1较普遍存在的问题：临床药师制建设工作深度不够，有些问题，如临床药师如何参与查房、会诊、临床药师对用药意见与调整建议如何融入病历以及临床药师服务收费等都需解决和探索。不少试点医院制定的临床药师参与临床用药工作和管理制度多属一般制度，深度和特点不明显，特别是缺乏临床药师参与临床用药工作的具体运作实施方面的规章、制度规定。

　　3．4．2 有的医院领导和医疗管理部门对临床药师制建设的认识尚需提高，对临床药师制建设的领导与指导也不够有力。

　　3．4．3医院药学界对临床药师和临床药师工作与临床药学和临床药学工作之间，在认识上还有误区，两者是有明显不同的。

　　3．4．4目前，各医院的临床药师工作热情很高，但参与临床用药知识尚显不足，融入参与临床药物治疗工作的方式方法也显得缺乏。需要培训。

　　4 对临床药师制度建设几个问题的认识

　　4．1为什么现在提出要建立临床药师制

　　4．1．1从理论上讲，我国经济的高速发展、经济基础的完善与提升，民众生活水平的提高，必然对身体健康、生活质量有更高、更多的要求。要求属上层建筑的医疗卫生事业进行改革和完善，为民众提供更好的医疗服务。这就有待于医疗卫生事业的发展，有待医疗机构整体医疗水平和服务能力的提高，而其关键是整体医疗技术人才的素质。世界卫生组织曾提出，医院要建立适宜卫生人力资源概念，即医院各专业技术人员水平相当，知识结构合理、素质好、能紧密合作的卫生技术队伍。我国改革开放不断深入，医疗卫生各专业发展迅速，医院药学也必须适应目前改革形势，改变以保障药品供应为主体的药学部门工作模式，药师的传统观念和职责也必须转变，从以“药品为中心”转变为以“病人为中心”的理念。

　　4．1．2由于药品生产、经营企业太多和药品低水平重复生产太多、太滥，医药流通领域不规范竞争严重，病人用药风险增大，药害事件时有发生。


　　4．1．4不合理用药尚较严重而普遍存在。

　　正由于上述原因，卫生部于2002年初提出：医疗机构要建立临床药师制，要求药师运用所掌握的药学专业与相关专业技术知识，参与临床用药，协助医师遴选和鉴别选择药品，建立医师、药师和护师之间的互相学习、互相补充良性的干预制约机构，促进临床药物合理应用，保护病人用药安全。这就是卫生部提出建立临床药师制的目的和为什么现在要求医疗机构建立临床药师制的原因。

　　4．1．5建立临床药师制也符合国内外临床药学专业教育和医院药学发展方向。上世纪60年代初，国外提出医院要建立临床药师制，高等学校药学院系开始设置“临床药学专业”，培养参与临床药物治疗的药学专业人才—--临床药师，学制6年，临床实习一年（1500小时），实行生物?心理?社会医学教育模式。美国于1997年7月14日决定：2000年6月1日起全面实施本硕连读临床药学（pharm．D．）专业教育，于2005年起停止其他药学教育，只办临床药学（pharm．D．）专业教育。据统计：美国在2008年医院全体药师中已有60%以上是pharm．D．临床药学专业教育毕业的，获得了临床药学博士或硕士专业学位。

　　4．2 临床药师人才专业背景、职业定位和在临床的专业地位

　　4．2．1临床药师人才专业背景。应是临床药学专业或药学专业背景人才：

　　（1）具有高等学校药学院系临床药学专业本科毕业学历（5年制），并经毕业后规范化培训；

　　（2）具有高等学校药学院系药学专业全日制本科毕业学历，并经毕业后规范化培训或临床药师培训。

　　4．2．2 临床药师的职业定位：（1）临床药师是运用系统临床药学专业知识与技能，参加与临床药物治疗和用药监护等相关的药学技术工作，与医师、护师合作发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理应用，尽力保护病人免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护病人合理使用药品权益的药学专业技术人才。

　　4．2．3临床药师在临床的专业定位：（1）临床药师是临床多专业医疗治疗团队成之一，医师、药师、护师以及其他相关专业技术人员之间的关系，应是互学、互补、良性合作共同参与临床用药，共同承担病人药物治疗的责任和保护病人的用药权益。（2）临床药师应是专科化的，可以药物分类定位，如抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管系统药物、消化系统药物、呼吸系统药物等药物的临床应用。

　　4．3 临床药师参与临床用药主要工作内容

　　4．3．1审核处方或用药医嘱。按《中华人民共和国药品管理法》第二十七条以及《处方管理办法》第三十三条、第三十五条、第三十六条和第三十七条的规定：药师必须认真负责地审核医师处方或医嘱用药的适宜性和“四查十对”，防止用药失误。

　　4．3．2参与所在临床科对患者的日常性查房、会诊、病例讨论，提出对药物治疗的意见或建议，特别是病人在药物治疗过程中可能出现与药物相关的、已经存在的或潜在的药物治疗问题。

　　4．3．3对重点病人应实施用药监护，并写药历以总结药物治疗经验。

　　4．3．4根据病人药物治疗实际需要，做治疗药物监测，设计个体化给药方案。

　　4．3．5提供与药物相关的信息。

　　4．3．6帮组并指导护士做好病房（区）药品的管理，特别是特殊管理药品、危害药品和高危药品的正确请领、适宜的保管和正确、适当的给病人使用药品。

　　4．3．7指导病人安全用药。按照医师用药医嘱，对病人的药物治疗进行用药教育和安全用药指导，宣传合理用药知识，提升其用药依从性。

　　4．3．8在临床工作实践中，与医师、护理人员共同做好严重药品不良反应、用药错误和药害事件监测，并及时做好收集、整理和反馈工作。

　　4．3．9参与医疗质量管理。其重点应是：药品质量、药物合理应用、药品不良反应与药源性疾病及其预防、参与处方或用药医嘱点评等。

　　4．3．10结合临床用药实践，开展药物利用研究

　　4．4对临床药师作用的认识

　　长期以来，药师虽学药，但不参与用药，医院领导也不重视药师在促进合理用药方面的作用。改革开放前，药师的主要职责任务是保障临床药品需求。但随着改革开放的深入和医疗卫生事业的客观发展形势，要求药师也参与临床用药，与医师、护士合作共同保护病人用药安全，提升药物治疗水平，提高医疗质量。

　　目前临床药师作用尚不够明显的主要原因：一是临床药师参与临床用药尚属起步阶段，他们尚需充实药学、特别是基础医学、临床医学和药物治疗学的知识和能力，另外对参与临床医疗工作和临床药物治疗工作也尚不适应。

　稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

江西省临床药师培训管理的实践

叶颖   李志刚   

关键词: 临床药师　 培训管理

　　摘　要: 介绍了江西省临床药师培训管理的实践经验，主要做法包括制订管理文件， 设立专项经费，精心设计培训方案，依托优势学科，确定培训基地， 充分依靠专家，加强过程管理，规范考核管理等。指出，认识到位是做好临床药师培训的前提，科学的培训计划是做好临床药师培训的关键，加强管理是做好临床药师培训的保障。

　　多年来，我国的药学教育一直以培养从事药物研发的科研人员和药物生产的工程师为主，医院的药师主要从事药品处方调配、制剂的制备、血药浓度监测和不良反应收集等工作。随着临床药学的发展和临床药师制的推行，让药师走向临床，培养临床药师，成为广为关注的问题。据中国医院协会药事管理专业委员会统计，截止2005年，我国对临床药师的需求量为65000人，而且这一数字仍以每年2000多人的幅度递增［1］。2007年，江西省二级以上医院共218所，按平均每所医院配备2名临床药师计算，全省二级以上医院临床药师需求量约为436名，若加上二级以下医院、乡镇卫生院与社区卫生服务中心，这一数字应在2500名以上。国内专家根据我国目前的情况提出两步走

　　［2］的策略，当务之急就是将目前医院中传统药师向临床药师转型。

　　1.江西省卫生厅开展临床药师培训的主要做法

　　1.1制定管理文件

　　我厅组织人员进行深入调研，召开多次座谈会听取专家意见，按照卫生部临床药师有关管理文件，结合我省的工作实际，专门制定印发了《江西省临床药师培训试点工作方案》与《江西省临床药师考核办法（试行）》。根据试点方案，我厅每年将培训临床药师30～50名，期间将重点建设20～30个临床培训基地，文件还对培训对象、培训内容、培训方法、培训考核等提出具体要求。

　　1.2设立专项经费

　　我厅在业务经费中预算专门经费，用于补助学员参加理论培训、召开座谈会与研讨会、举办专题讲座、评审培训基地等，目前已投入13万余元开展临床药师培训。

　　1.3精心设计培训方案

　　与卫生部临床药师培训对象不同，我省的临床药师培训对象主要为全省二级以上医院的药师，这些人员多为中专或大专学历，且从未接触过临床工作，加强基础理论与临床医学知识的培训十分必要。我厅经多方论证，将培训计划细化，培训期设计成四个阶段：第一阶段2～3天，是进行入学教育阶段，主要介绍临床药师概念、职责、定位、医患沟通、医学伦理学与培训相关规定；

　　1.4依托优势学科，确定培训基地

　　要保证培训质量，培训基地的选择尤为重要。我厅在自由申报的基础上，结合我省的医学学科建设，筛选了各医院的优势重点学科，评审确定了8所三级甲等医院的22个科室为我省临床药师培训基地，并且与南昌大学继续教育学院合作，依靠南昌大学医学院的优质教学资源，建立了师资精良、管理规范、设施完善的理论培训基地，为我省开展临床药师培训工作奠定了基础。

　　1.5充分依靠专家

　　临床药师培训工作是一项专业性很强的工作，没有专家的参与，就难以保证培训工作的科学性与可行性。因此，我厅遴选了一批包括临床药学、药事管理、临床医学、医学教育管理等专业在内的专家，组成相对固定的培训专家组，作为顾问参谋和带教师资，对我省临床药师培训的教学计划、课程设计、制度制定、管理督导、工作实施提供了专业技术指导。

　　1.6加强过程管理

　　我省临床药师培训期为1年，为了充分了解培训进展与效果，我厅加强了培训过程的管理。

　　1.7规范考核管理

　　为保证考核工作顺利进行，我厅专门派出工作人员赴外省学习观摩卫生部临床药师培训学员的考核过程，并组织2次省内模拟考核，一方面对学员能力进行摸底，另一方面对我省制定的考核办法进行试用，以便完善。按照考核办法，我厅组织了由临床药学专家和医学专家组成的考核小组，以问诊、病案与用药分析、答辩等形式，对学员进行了临床记录考核与病案考核，并结合培训过程考核、理论培训考核与结业笔试，对学员进行评分，综合考核学员能力，全面反映培训效果。

　　1.8总结经验，不断改进完善

　　第一批培训学员结业后，我厅再次组织基地管理人员、带教药师、药学管理专家、学员召开了临床药师培训工作座谈会，修改了培训教学计划，根据培训需要调整了临床药学理论培训内容，增加了专科病例分析、体会交流等互动的授课形式，利用积累的音影资料进行实例教学。

　　2收获与体会

　　目前，我厅已初步建立了符合江西省实际的临床药师培训管理制度与考核办法，确定了1个理论培训基地、23个临床培训基地；首批40名师资班培训学员理论水平和参与临床用药的能力得到很大提高，全部通过考核顺利结业；临床药师培训工作也受到各级医疗机构的欢迎，第二、三期培训班报名非常踊跃，培训名额供不应求；所有学员学习热情高涨，从“要我学”转变为“我要学”，每期培训班学员自发建立了QQ群，利用网络沟通交流，并自觉开展了病例与药历讨论，每人轮流组织一期，由“老师讲专家讲”变为“学员讲自己讲”。经过2年多的探索，我厅的临床药师培训工作逐渐步入正轨，形成了自身特点，受到了卫生部领导与专家的高度肯定。回顾这2年多来的工作，我们有以下体会：

　　2.1认识到位是做好临床药师培训的前提

　　临床药师培训是一项开拓性的工作，是推行临床药师制的基础，是促进临床合理用药的保障，只有充分认识这项工作的重要性与必要性，理解这项工作的目的、意义和内容，才能真正增加各级部门、各级医院、各培训基地的主动性，调动各带教师资、各培训学员的积极性，使之自觉地、主动地投入到培训中去。

　　2.2科学的培训计划是做好临床药师培训的关键

　　2.2.1培训方案要切实可行。我厅在卫生部培训方案的基础上，明确了培训的具体目标、对象、要求、方法，修改并细分了培训过程，使之更加符合我省实际，更加具有可行性。

　　2.2.2教学计划要因材施教。临床药师的教学既不同于医学生的教学，也不同于药学专业的教学，教学内容、教学重点与教学方式均有很大差异。对此，我厅委托有关人员专门制定临床药师教学计划、设置课程，采取多种形式结合的方式教学。

　　2.2.3培训基地要管理规范。

　　2.3加强管理是做好临床药师培训的保障

　　2.3.1要明确各部门职责。临床药师培训工作涉及到我厅的科教处与医政处，临床培训基地的科教科、药剂科与各临床科室，各临床科室的带教医师与带教药师等不同单位不同部门的不同人员。因此明确各部门职责，要求其各司其责，分工协作，不推诿、管理不缺位，才能将培训工作落实到位，。

　　2.3.2要加强部门间协调。各培训基地和培训管理部门间要加强沟通联系，及时了解培训动态和学员学习情况，协调解决培训过程中出现的问题和遇到的困难，才能同心同力，形成合力，推动培训工作进步。

　　2.3.3要定期督导检查。要使临床药师培训工作不盲目，一定要定期进行评估督导，利用实践检验所有管理制度、培训模式、教学计划、考核方法的科学性，根据培训当中反馈的情况，调整培训计划，实行动态管理，使临床药师培训工作快速、稳定、健康发展。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

临床药师在医疗质量管理中的位置与作用研究

王育琴 褚燕琦 齐晓涟

关键词：临床药师　医疗质量管理

　　摘 要：目的：了解临床药师在医疗质量中的位置与作用。方法：采取实证案例研究和纵向对照研究方法。结果：首都医科大学宣武医院临床药师从2006年至2008年的3年间，参与查房的次数、参与查房的天数、用药干预次数、干预接受率均显著增长。干预的内容分别为：选药；调整剂量、用法，ADR 监测；适应症；用药安全；及时停药。完成重大咨询的例数也从25例次增至54例次，增加100%。参与危重症会诊 （例次）从10例次增至43例次，增加4倍。结论：临床药师能够与临床医护组成治疗团队，提供药学专业的差异性服务，促进患者用药安全，提升医疗质量。

　　20世纪60年代后，随着社会的发展和医学的进步，以美国为代表的全球医院药学服务实现了学科发展的战略转移。从以药品为中心转移到以患者为中心，重点向临床合理用药转移。这种战略转移贯穿于学院教育、毕业后教育、继续教育的全过程，提出了终生教育、终生学习的教育理念。药师成为临床治疗团队的成员，在临床用药的安全性、有效性和经济性等诸多方面发挥着卓有成效的作用。我国临床药学和临床药师的发展相对较晚，但是经过30多年的探索，尤其近3年来临床药师的培养和实践在我国取得了长足的发展，初步显露出临床药师在医疗质量管理中的重要位置和作用。

　　为了解临床药师在医疗质量中的位置与作用，对首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）临床药师在2006-2008年的工作进行实证案例研究和纵向对照研究。

　　1 一般资料

　　2005年底，我院被卫生部批准为首批临床药师培训基地，两个专业：神经内科和外科ICU。2006～2008年3年来，宣武医院临床药师从两名增至5名。

　　2 方法

　　采取实证案例研究和纵向对照研究方法。总结2006年至2008年临床药师的工作。将所有工作按照参与查房、干预次数、咨询、会诊、患者教育、为临床讲课等分别分类统计。

　　3 结果

　　我院临床药师从2006年至2008年的3年间，临床药师参加临床工作内容如表1所示。参与查房的天数从137天/年/人，增加到151天/年/人，年增长率分别为6.6%和3.4%。参与查房的科次数从160科次/年/人，增加到248科次/年/人，增长率分别为8.4%和34%。用药干预次数从21例次/年/人增至330例次/年/人。干预接受率从0%增至95%。干预的内容分别为：选药28%；调整剂量、用法，ADR 监测各16%；适应症9%；用药安全8%；及时停药7%。完成重大咨询的例数也从25例次增至54例次，增加100%。参与危重症会诊 （例次）从10例次增至43例次，增加4倍。患者教育平均167人/年/人。为临床医护讲课从10余次增加至30余次。

　　4 讨论

　　4.1 医院药学服务新动向

　　临床药师的出现和发展是社会发展与医学进步的必然。随着临床医学研究的日益深入，专业分科愈加细化，交叉学科的存在与发展就成为新的发展趋势。加之各国医药费用的增长远远高于国民生产总值的增长速度，因此各国都在寻求医疗改革，来应对医疗危机。在药品费用的有效控制和利用方面，药剂师发挥了独到的专业背景和专业学识的作用。基于这样一种社会和专业环境，全球药学服务的目标化更加明确，那就是以患者为中心，走出药房，走进病房和社区，进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中。

　　以美国为例，一项调查显示：93.4%的医院有药师在一定程度上对药物治疗进行监护。2/3以上的医院有标准的药师监护流程，87.3%的医院的药师能够进入计算机系统查看患者的实验室数据。约60%的医院允许住院病人和门诊病人电子信息的转换。超过87%的医院常规监测血药浓度或替代品标记。在这些医院中，69.1%的药师来申请监测血药浓度，73.2%调整剂量，当浓度超出治疗窗时47.3%的药师被告知。医院内外报告药物不良事件的数量有所减少[1]。

　　4.2 医疗质量的核心是患者安全

　　安全用药是保障患者安全的关键，药物管理是医疗安全的重要环节。近年来，患者安全问题屡受关注。世界卫生组织(WHO)2006年启动的一项全球性工作，关注病人安全，共创医患关系双赢的局面。哈佛医疗实践(The Harvard Medical Practice)研究指出[2]，4%的患者在医院受到医疗不良事件伤害。美国每年有9.8万名患者因医疗过失致死，加拿大、新西兰和英国等国,每年也有10%的患者要遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年分别高达290亿、60亿美元。

　　一项儿童门诊处方调查，在2427个处方中，抗菌药物使用率为84.9%，　其中有36.8%处方滥用抗菌药物，无适应症35.3%，选药不当17.9%，剂量不合理7.7%[3]。2006年，我国儿童医院的ICU病房调查，540个儿童中：94.7%使用了至少1种抗菌药物，71.6%是经验用药，31%为3代头孢菌素。75%的标本都分离出病原体，其中大肠杆菌对头孢噻肟耐药率为73.8%[4]。

　　4.3临床药师的差异性药学服务

　　4.3.1临床药师与用药安全性。一项美国临床药师研究[6]，调查1125家医院，1989年46%的医院开展临床药师监测ADR工作，到2006年增长到81%。药物治疗监测由41%增长到63%。美国临床药师工作呈现逐渐增长的趋势。药物治疗方案管理也由25%增长到77%。

　　复方甘草酸苷注射液（美能）是临床经常用到的保肝药，医生经常开出的医嘱是：美能100ml+5%GS 250ml。看似没有问题，但是在250ml的葡萄糖瓶中再加如100ml的美能对护士来说非常困难，她们总要先抽出100ml的葡萄糖弃之，然后再加入100ml的美能。这就增加了护士的操作，增加患者用药不安全的隐患。临床药师发现美能的说明书建议常规用量是40 ml ~60ml，只有严重病例可增至100ml。而病房97%的患者都用了最大量。药师建议医生减量使用，以保证患者用药安全，减少护士的操作。药师干预后，100%的患者用药为60ml以下。并且每个疗程为患者节约费用约300元。

　　4.3.2临床药师与用药有效性。在临床工作中，临床药师如何使药物发挥有效性方面有重要的作用。我们根据患者情况、药代动力学知识为患者选择合理的药物。例如，1例心脏移植的患者，术后第一周如何根据他克莫司的半衰期和血药浓度监测，来预测患者达稳态浓度的时间，并且制定出监测的周期。如何预防药物的不良反应，如何解释用药过程中他克莫司血药浓度的突然上升。在这些问题中，临床药师都发挥了重要的作用。通过这例患者的药学监护，心脏外科教授说：“我们每天的病例讨论会，有药师和医生、护士、医疗行政管理者，跟国外一样，非常好，对我们很有帮助。”医务处的主任说：“药剂科就是应该提供这样的临床药学服务，以临床需要、病人需要为前提，紧密结合临床，这是药剂科的发展方向。”就是这样，临床药师从一个一个的病例做起，临床药师的工作逐渐得到医院的认可，在2008年我院医务处规定，药剂师院内会诊可以收费，并且全院的会诊必须请临床药师参加。

　　4.3.3临床药师与用药经济性。一项药师参与管理氨基糖苷类药物或万古霉素治疗的临床的和经济学效果研究中[8]，对来自961医院的199082医保患者药剂师药物治疗管理进行评价。结果在没有药剂师管理氨基糖苷类或万古霉素治疗的医院和有药剂师管理的医院比较，死亡率高6.71%，住院天数延长12.28%，总医疗费用高6.30%，药物费用高8.15%。

　　我国的医疗费用正以每年30%的速度增长，远远超出了国内生产总值10%左右的增长速度，从而严重影响了我国整体经济的发展和人民生活水平的提高，甚至对全面建设小康社会的战略部署起到一定遏制作用。据调查，目前我国许多医院的业务收入中有50%左右来源于药品。医院医疗费用偏高已成为当今人们最为关注和政府亟待解决的焦点问题之一。合理使用药物，控制药费过度增长无疑也是医院管理过程中的一个重要课题[9] 。

　　总之，我院临床药师已经在患者用药的安全、经济、有效方面，发挥了不同作用。和美国的临床药师的发展，我们还相距甚远，但是我们已经初步具备了临床药师的工作模式。3年的培训使我们从教学思路、教学模式等方面有了一些积累，带教药师能够在临床药师心态培养、学习能力、沟通技巧、药学技能及工作思路等方面给学员以帮助。我们应以卫生部临床药师培训基地的工作为契机，总结经验，制定出一套适合临床药学发展的教学模式，做好临床药师培训工作，保证临床药师提供临床和患者需要的药学专业差异性服务。

药学服务理论及其在临床药师制建设中的应用

周长江   

关键词:药学服务　 临床药师

　　摘　要:从国际国内角度探讨了药学服务的概念; 药学服务的内涵等药学服务理论.介绍了南京鼓楼医院自临床药师制试点工作开展以来，紧紧围绕卫生部对试点工作的要求，以药学服务的相关理论指导医院临床药师制试点工作实践，着重对临床药师工作的模式进行了研究。并对药学服务的理论及其在医院抗凝管理专业临床药师制试点工作中的应用情况进行简要介绍，对临床药师制的实施问题进行了讨论。

　　临床药师工作是近十余年来提出的新概念，它是药师密切联系临床，用药学专业知识服务临床，提高临床药疗质量的一项新工作，是医疗工作的重要组成部分。2006年我院被列为卫生部临床药师制试点单位，分别在抗感染专业、呼吸病专业、内分泌专业、抗凝管理、临床营养5个专业进行试点。自临床药师制试点工作开展以来，我院紧紧围绕卫生部对试点工作的要求，以药学服务的相关理论指导我院临床药师制试点工作实践，并着重对临床药师工作的模式进行了研究。本文就药学服务的理论及其在我院抗凝管理专业临床药师制试点工作中的应用情况进行简要介绍，以期待致力于临床药师制建设的专家学者的评论与建议。

　　1药学服务的理论

　　1.1药学服务的概念

　　药学服务的概念是1987年由美国学者Hepler博士首先提出的。Hepler认为药学服务的核心思想是药师通过对病人用药结果的负责，改善病人的治疗愈后，最终提高病人的生命质量[1]1991年，美国卫生系统药师协会(American Society of Heath system Pharmacists，ASHP)把药学服务提到一个新的高度，明确指出药学服务是医院药师不可推卸的社会责任。ASHP对药学服务的定义原文为“药师的任务是提供直接的、负责的与药物治疗相关的服务，其目的是改善患者生命质量。”[2]。1993年，这一观点得到了国际药学会议正式肯定，并明确指出：“药师必须履行药学服务的义务与职责，药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务，技术含量应越来越高。”

　　1.2药学服务的内涵

　　从药学服务的概念中可以看到，药学服务有着与传统药师工作不同的内涵，它更加强调以病人为中心、全程化药学服务及药师对药物治疗结果的责任等。

　　以往药师从事药品的采购、制备、配发等工作，以保障药品安全为己任。药学服务的新概念则要求药师不仅要保障药品安全，还要积极参与给药方案设计，做到根据不同的患者制定个性化的给药方案，从药学、社会、经济、心理等角度给与病人多方面的关怀[4]；还要求药师担当起监护病人药物治疗的责任，明确病人药物治疗的安全与利益是由药师负责的。药学服务的这一内涵已在药学界得到了普遍的认同，在我国2007年颁布的《处方管理办法》上也有了明确的规定。

　　2药学服务理论在我院临床药师制实践中的应用

　　由药学服务的概念及内涵可见，医院药师的工作重心应从传统的以药物供应为中心向以病人为中心、开展全程化药学服务转移。现就药学服务的理论在我院抗凝治疗管理专业临床药师制试点工作中的应用作一简要的介绍。

　　2.1 药师参与抗凝治疗管理的意义和必要性

　　我院胸心外科每年有300多例心脏瓣膜病患者在术后需进行时间长度不等的抗凝治疗。而抗凝治疗的管理及随访工作原先主要由医生负责[6-7]，或者由护士进行患者的抗凝用药教育[8-9]。然而，医生和护士因时间、精力有限及专业知识的局限性，难以对每位患者进行详细、周到及专业化的用药指导，因而抗凝治疗失败的事故屡屡发生。临床药师参与抗凝管理工作不仅可以使医生及护士回归其各自的专业领域，更重要的是可以保障患者规范地接受抗凝治疗，确保患者抗凝治疗的有效性和安全性。

　　2.2 药师参与抗凝治疗管理的模式与内容

　　2.2.1 参与医师查房—落实“收集整理病人信息，制定、设计、修正治疗计划”的药学服务内涵。

　　2.2.2 审核医嘱—落实“进行处方分析与评价，了解临床药物使用的合理性，发现和查找存在问题” 的药学服务内涵。当管床医生输入医嘱时，临床药师则同时借助PASS软件进行医嘱审核，并关注医师医嘱输入的正确性。发现医嘱输入有误，立即向医师反映，并督促修改。 如一男性患者因风湿性心脏病入院治疗，入院后行二尖瓣置换术。予头孢曲松预防感染。药师在审核医嘱过程中发现，在给患者静脉滴注头孢曲松钠的第二天，同时静脉给予了葡萄糖酸钙等含钙药物，存在潜在相互作用。药师提示医师在使用头孢曲松时应停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物。同时提供SFDA发布的2008年第14期《药品不良反应信息通报》及药品说明书供医师参考。2.2.3 进行药学查房，为患者建立药学监护资料—落实“利用治疗药物监测结果指导个体化治疗及开展药品不良反应监测”的药学服务内涵。

　　2.2.4为患者调整华法林剂量、进行用药指导—体现“患者药物治疗的安全与利益是药师的职责”的药学服务内涵。华法林（苄丙酮香豆素，Warfarin）是临床广泛用于长期口服抗凝治疗的处方药物[10]。但许多因素会影响华法林的作用，如药物、食物、身体状况、疾病状态等，这些因素会增强或减弱华法林的作用[11]，导致治疗过程中出现抗凝不足或抗凝过量，从而引发系列并发症，如抗凝不足致血栓形成、抗凝过量致严重出血倾向等[6]。因此在使用该药的过程中需定期检测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），并根据INR值进行剂量调整。

　　我院临床药师在胸心外科开展抗凝治疗管理中的一项重要任务就是每天为患者调整华法林剂量，并指导患者正确服药。临床药师每天定时查阅检验报告，记录PT/INR值，并按照胸心外科制定的华法林剂量调整方案进行剂量调整。在通知患者服用华法林时，药师仔细指导患者及家属辨识华法林的型状及规格、如何准确地将药片分成半片或1/4片、何时服药等，并监督患者服用华法林。

　　2.2.5对患者进行抗凝教育—体现“患者药物治疗的安全与利益是药师的职责”的药学服务内涵。抗凝治疗管理的另一个重要任务就是对患者进行抗凝教育。教育的目的是确保患者了解华法林抗凝治疗的基本知识，提高患者依从性，降低抗凝并发症发生率。目前，我院采取的抗凝教育方式主要有两种，即集中教育和个别辅导相结合的方式。对于接受能力较强、活动无障碍的患者及其家属进行集中教育，对于接受能力较差、活动有障碍的患者及其家属进行个别辅导，并给每位住院患者发放《华法林抗凝教育手册》，以便患者随时了解华法林服用的注意事项。用药教育的内容有服用华法林的原因、不良反应、用法用量及药品规格；服用华法林的检测指标，如何检测，如何根据检测指标进行剂量调整；服药期间的注意事项、饮食的注意事项，女性患者月经来潮时的注意事项等等。

　　2.2.6对出院患者进行随访—落实“全程化药学服务”的药学服务内涵。为了保证患者出院后抗凝治疗的连续性，提高患者的依从性，降低或者避免抗凝并发症的发生，我院进行抗凝治疗管理的临床药师均配备有移动电话，不仅随时接听患者的咨询，还定期对出院患者进行随访。随访方式包括门诊（药师参与的心胸外科专家门诊和药剂科的合理用药门诊）、电话、书信、网络等。药师进行随访时详细记录INR检测情况及华法林剂量，了解患者近期身体状况、饮食生活习惯、是否使用新增药物、是否抗凝并发症发生情况等。同时，建立随访表对上述随访内容进行记录。

　　2.2.7开展抗凝治疗管理相关的研究工作—落实“开展药物利用研究，从经济学的角度出发，结合药物的临床疗效探讨其使用的合理性”的药学服务内涵。药师在日常工作中，还充分利用临床资源，开展抗凝治疗管理相关研究工作，并发表了多篇研究论文。如《两种华法林初始剂量给药方案的合理性及其影响因素》、《临床药师进行抗凝治疗管理的方法与效率的相关性评价》、《CYP2C9、VKORC1及APOE基因多态性与华法林剂量相关性的mata分析》等。我院的相关研究证明，临床药师参与抗凝治疗管理后提高了华法林检测指标的达标率，患者的住院时间明显缩短，患者的满意度得到大幅度提高。

　　3讨论

　　由上述“药师参与抗凝治疗管理的模式与内容”可见，建立临床药师制实际上是对ASHP（Standardized method for pharmaceutical care）的具体实施。将卫生部医政司在关于开展临床药师制试点工作的通知中规定的《临床药师的职责》与ASHP进行对照发现，卫生部把临床药师的职责与药学服务理论的实践进行了完美的结合，使药学服务的内涵在临床药师的日常工作中得以体现与落实。可见，药学服务理论已深深植入我国临床药师制建设的土壤中，并将对其产生深远的影响。

　　临床药师工作需要各级行政组织的重视，需要药师的积极参与以及临床的配合，也需要有一种较好的工作模式。就临床药师的工作模式而言，究竟是以Hepler教授的观点为主：向专科药学服务发展，强调疾病管理的服务模式；还是以Strand的观点为主：向通科药学服务发展，强调照顾病人的整体而不是限于某一种疾病呢？笔者认为，临床药师采取何种工作模式应取决于医疗机构的专科特点、药师的人力资源等情况。不论是Hepler教授的专科药学服务模式还是Strand教授的通科药学服务模式，只要其工作内涵符合ASHP“Standardized method for pharmaceutical care”及我国卫生部制定的《临床药师的职责》的要求，临床药师工作的任何工作模式都是可尝试的。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

再论临床药师培养中应处理好的几个环节

叶晓芬   蔡映云

关键词: 临床药师培养　教学理念

　　摘要: 结合工作实践，阐述在临床药师培养中如何具体地处理几个环节。进一步提出：临床实践是“学用药”最主要的途径；临床实践培养目标是提高临床药师的核心能力；通过对住院病人进行全程化药学监护，让学员学会如何看病人；病例讨论是最主要的互动式教学方法；临床药师师资队伍的建设是当务之急；教学药历是临床药师培养的重要手段；临床药师要分管床位，加强全程化药学监护；病例的选择、考核专家的确定以及适当的提问是病例考核的关键。

　　自2006年2月卫生部科教司启动临床药师培训试点基地[2]项目至今已达3年。我院是卫生部首批试点基地之一，培训方向为心血管内科、呼吸内科、消化内科的专职临床药师。在基地成立之初，笔者便提出了“临床药师培养中应处理好的几个环节”，即要处理好“学药－学用药”、“积累知识－培养能力”、“课堂教学-床旁教学”、“被动教学－互动教学”、“医生带教－药师带教”、“写心得-写药历”、“听专家查房－参与病例讨论”和“考理论－考病例”等关系。经过3年的临床药师培训实践，对此有了更深的认识。本文结合我们的工作实践，进一步讨论在培训过程中如何具体地处理这几个环节。

　　1　临床实践是“学用药”最主要的途径

　　药师在校期间已经接受了系统的药学教育，掌握了大量的药学知识，但缺乏临床知识，也不能理论联系实际，仅仅懂药，而不懂用药。开展临床药学工作必须把药学知识和医学知识结合起来。因此我们在培训期间教学内容的重点是学用药。在实践中，我们主要是从以下几方面进行培训的。首先，根据医学专业的课程表，我们甄选了跟培训专业相关的一些临床理论课，让学员有选择的旁听，增加医学知识；其次，临床和药学带教老师给学员进行一系列的小讲课，包括疾病的药物治疗、诊治指南的解读等；再者，进行实践培训，这也是最主要的“学用药”途径，包括床旁教学、门诊教学（如哮喘门诊、COPD门诊等）、互动式教学（病例讨论 [3]、模拟药师会诊[4]、处方分析、教学查房[5]、知识竞赛[6]等）。

　　2　临床实践培养目标是提高临床药师的核心能力

　　目前,临床药师不仅缺乏知识，更缺乏能力。临床药师的核心能力包括：临床思维和临床决策能力；口头和书面表达能力；交流和合作能力；自学能力；开拓和创新能力。因此，培训阶段我们主要围绕培养学员的这些能力进行教学。床旁教学、互动式教学以及教学药历的书写都是主要培养手段，并关注这些教学方法的结合。互动式教学题材都来自临床实际案例，在床旁教学的过程中，记录典型的、有教学意义的案例，并作为病例讨论、模拟药师会诊等互动式教学的题材；同时重视教学药历的书写和修改。

　　3 通过对住院病人进行全程化药学监护，学会如何看病人

　　课堂里永远不可能培养出临床药师，临床药师的培养必须在病房，最好的老师是病人。可见床旁教学是临床药师培养的最佳途径。在培训实践过程中我们主要针对“如何对住院病人进行药学监护[7]”进行教学，即如何看病人，看什么，干什么。首先，让学员明确药学监护的内容。在药物治疗前、药物治疗中以及药物治疗后应对病人进行哪些方面的监护，比如确定药物治疗原则、观察药物疗效、发现不良反应及用药指导等。其次，在病房针对具体病人进行药学监护的教学，让学员了解药学监护的具体工作和步骤。病人入院时应重点关注药物的选择、剂型、剂量、给药途径、可能的不良反应，以及药物的使用方法和注意事项等；住院期间应重点关注药物疗效、上报不良反应、检查患者和护士对治疗方案的执行情况，并进行用药教育等；出院时应对患者进行用药指导和随访安排等。同时需要明确临床药师进行药学监护的重点对象是特殊病人、特殊病情、特殊给药途径以及联合其他治疗。病人是临床药师培养最好的老师，在临床实践中同一种疾病，但因为病人的特殊性（如病人的年龄、病理生理特征、并发症、合并症等），其治疗方案不一样。我们从病人身上发现问题，为解决问题必须不断的学习、思考和实践。带着问题的学习能理论联系实际，比纯粹的理论学习更能激发学员的学习积极性及目的性，同时也能使学员积累经验教训。

　　4　病例讨论是最主要的互动式教学方法

　　传统的教学方法难以培养出出色的临床药师，必须采用互动式教学方法。在实践过程中我们尝试了多种互动式教学方法，如病例讨论、模拟药师会诊、处方分析、教学查房、知识竞赛等，其中病例讨论是最主要的互动式教学方法。病例讨论的题材都来自临床实践过程中遇到的典型而有教学价值的实际案例。

　　5　尽快培养临床药师师资队伍

　　深入临床、直接面向病人的高素质临床药师是临床药学最适合的老师。但由于我国国情及临床药学发展的滞后，我国的临床药师普遍存在临床知识缺乏及用药经验不足，尤其是缺乏教学方法和教学经验，现阶段能承担带教工作的优秀的师资队伍严重缺乏。因此加快临床药师师资队伍的建设是当务之急。一个优秀的临床药师不一定是一个好的带教老师，必须从临床药师队伍中选择优秀分子进行培养，提高教学理念，掌握教学方法,懂得教书育人。首先，从医院和药剂科层面应关注临床药师的教学能力，考核教学质量，收集学员反映，作为绩效考核[8]依据。各级学会应组织临床药学教学的学术活动，交流经验。此外，为提高教学能力，培养开拓和创新精神，我们还撰写教学论文《通过病例讨论开展药物治疗学教学》[3]、《药师会诊的模拟教学》[4]等，申报教学课题如《临床药师培训项目的设计和实践》。最后，应当感谢参加卫生部组织的临床药师师资培训以及承担我院的药物治疗临床思维学习班、不合理处方分析学习班的教学工作，对提高我们的教学能力帮助很大。

　　6　教学药历是培养临床药师的重要手段

　　临床药师应该认真记录药历。药历有教学药历和工作药历之分。工作药历除作为一种医疗记录文书外，还有药师作用和价值的体现、药师工作质量的考核以及教学科研资料的来源等功能。而教学药历是临床药师在培养阶段所写的大药历，除上述工作药历的作用外，还能培养系统的临床思维，提高书面表达能力，督促理论学习，以及作为带教老师指导修改的依据等。临床药师培训阶段必须写教学药历。

　　7 临床药师要分管床位，实施全程化药学监护临床药师在培养过程中需像临床医生一样分管床位，掌握自己分管的病人从诊断到治疗的全过程。当然，同样是分管床位，但侧重点有所不同，临床药师的重点是加强全程化的药学监护。在自己分管病人入院时、住院期间以及出院时都需要对其进行全面的药学监护。如此不仅能增强临床药师的责任心，还能积累用药经验。

　　在病房管床的同时不仅要听专家查房，更重要的是与年轻医生交流，特别是结合所管病人情况进行讨论。听专家查房可学到用药规范和经验，但属于被动接受，临床药师不能表达自己观点，无成就感。而与年轻医生讨论，能发现问题，临床药师可发挥主观能动性，且有成就感，能积累经验和教训。强调主动参与、积极介入临床治疗，这是关键。

　　8　病例的选择、考核专家的确定以及适当的提问是病例考核的关键

　　临床药师的考核方式应当笔试与口试相结合，强调口试的重要性。口试一定要结合病例，即让学员分析具体病例，解析药物治疗方案的合理性，指出方案的不足和修改意见，同时提出药学监护计划和用药指导。病例考核比理论考核更能测试学员的实际水平，如何组织病例考核，使其顺利进行且能充分反映学员的真实水平是关键。首先，需要选择合适的病例。考核病种必须在要求掌握的几种疾病中。病人应思路清晰、普通话流利且能积极配合。其次，编写病例摘要。实际的病例可能信息很多，病程很长，而进行病例考核的时间有限，因此我们需要进行适当压缩。原则是病史摘要需完整，突出特点，特别是与治疗方案相关的信息不能遗漏，而与其相关性不大的可以省略。第三，确定考核专家（临床专家、药学专家）。临床专家要求关心临床药学，重视临床工作。第四，答辩提问应从临床问题出发，并结合药学基础知识展开。从而发现学员理论联系实际，发现和解决临床问题的能力。

太棒了！很需要，谢谢楼主！