手术麻醉风险知多少——糖尿病篇

一、典型病例

例1：患者，女，78岁，体重46kg。因股骨颈骨折入院，拟行“全髋置换术”。患者有2型糖尿病史15年，注射长效胰岛素控制，BP140／80mmHg，HR80次／分，ECG示心肌缺血。入手术室后，行硬腰联合麻醉，顺利，蛛网膜下腔给药0.5%布比卡因1.3ml，患者诉头晕，大汗淋漓，平卧，测BP60／20mmHg，HR135次／分，随即意识消失，给予多巴胺2mg，肾上腺素0.1mg静注，血压升至80／40mmHg，测血糖：1.8mmol／L，予50%GS 50ml静推，患者意识恢复，血压升至100／50mmHg，测血糖：3.8mmol／L。测麻醉平面为T10。术中监测血糖，顺利完成手术。

二、病情分析

该患者术前注射长效胰岛素，禁食，导致低血糖，腰麻致血压下降，糖尿病患者术前常合并自主神经疾病，导致调节功能低下，血压波动剧烈，以上几重因素，相互加重，致休克，意识消失。围麻醉期缺乏严密的血糖监测。若抢救不及时，可造成大脑不可逆的损害，甚至昏迷、死亡。

三、糖尿病急症处理的研究进展

【病因与病理生理】

糖尿病患者占总人口数的5%，其中80%为非胰岛素依赖型糖尿病，20%为胰岛素依赖型糖尿病。胰岛素的缺乏与高血糖、渗透性利尿、脱水、高渗透状态、血黏稠度高、易患血栓形成、脑水肿和感染几率增加有关。糖尿病是“富足中的饥饿”，围麻醉期给予胰岛素，以便将葡萄糖转运至细胞内的抑制高水平激素的分解代谢作用。糖尿病患者围麻醉期最大的风险是发生酮症酸中毒和低血糖昏迷。酮症酸中毒是在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，导致糖、蛋白质、脂肪代谢障碍，以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等为特征的症候群。低血糖昏迷是由于术前禁食，加上使用长效胰岛素，缺乏严密的血糖监测，导致胰岛素明显增多，严重低血糖，大脑能量供应障碍，造成大脑不可逆的损害，导致患者昏迷、死亡。糖尿病患者术前常合并以下疾病：心脑血管系统疾病，肾损害，自主神经疾病，颈部活动受限致插管困难，50%患者有胃排空延迟容易反流，易于感染。

酮症酸中毒的临床表现：糖尿病症状加重、呼吸深快、可闻及烂苹果气味、脱水、休克、昏迷，甚至死亡。低血糖昏迷的临床表现：心动过速、头晕、大汗淋漓、休克、苍白、意识不清、惊厥和昏迷。

【防治】

1﹒术前准备

血糖控制在6～10mmol／L，尿酮和尿糖阴性，每4～8小时测血糖一次，术前三天停用长效胰岛素，改用中效或短效胰岛素。手术应安排在第一台，术中每小时测血糖一次，入手术室后即刻测血糖一次，酌情调整。超过4小时的大手术，酌情补充GI K液，10%GS500ml加入10～15U胰岛素和10mmol氯化钾，输注速度为100ml／h。

2﹒酮症酸中毒的治疗

用胰岛素降糖，每小时4～6U常规胰岛素；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，患者一般失水3～6L，根据生化结果补钾，重度酸中毒时，应用5%碳酸氢钠2～4ml／kg，纠正酸中毒。

3﹒低血糖昏迷的治疗

予以50%GS50ml静推。大手术和时间长的手术，选全麻为宜；四肢和体表小手术，可选用局部麻醉，局部麻醉前应记录术前存在的神经损害，应注意自主神经疾病可加重椎管内麻醉所致的低血压，局部麻醉的优点可较早发现低血糖昏迷的症状。

杨琼卉 古妙宁

参考文献

1.庄心良，曾因明，陈伯銮﹒现代麻醉学﹒第三版﹒北京：人民卫生出版社，2004.148‐166，1544‐1565

2﹒Keith Al man，Iain Wilson﹒王东信，张利萍，杨拔贤，主译﹒牛津临床麻醉手册，北京：人民卫生出版社，2006.68‐104，282‐293

3﹒王世泉，王世端﹒麻醉意外﹒北京：人民卫生出版社，2005.221‐242

4﹒张国楼﹒内分泌疾病危象及其处理﹒临床麻醉学杂志，2003，19：642‐645，707‐709

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