问答集锦—地西泮临产注射&硫酸特布他林雾化

提问人：鹰
请问老师们，地西泮注射液说明书上孕妇是禁用的，但我院医生常常在孕妇临产时给她们开一支静推，怎么点评这种用药行为？

药师群问答实录：
春春：临产为什么推地西泮呢？
雪落无痕：医生的理由是，产程长，产妇精力差，好让产妇休息恢复精力，再有教科书上说，可以促进宫颈成熟
鹰：我们医生也是说促进宫颈成熟
链球菌：但是真有法律风险！我们已经被判主要责任了
鹰：但是要怎么跟医生说理由呢？就说风险吗？
链球菌：出了问题，成了被告，两者都有就有风险。
鹰：我是从药学角度没有理由吗

总结：逸曜叶婉君
    临床研究表明，产妇分娩中宫口扩张的速度不只取决于子宫体肌肉收缩力的大小，还与子宫颈本身条件有极大的相关性．当子宫颈状态质硬并且较厚时，应用缩宫素或者增加缩宫素剂量对产妇都无效[1-2]，所以要使用解除痉挛类和舒张宫颈肌张力的药物，才可加速宫口扩张，以达到促进产程进展的效果[3-4]。临床药理学研究表明，地西泮对肌肉有明显的松弛作用，对子宫颈的肌肉松弛作用最明显，其原理主要是通过肌细胞内外的钙离子收缩作用产生肌肉松弛的作用[5]。所以，地西泮对子宫的收缩不会产生明显的影响，同时对新生儿Apgar评分也没有任何的不良影响[6]。《间苯三酚联合地西泮在产程中应用的临床观察》该实验结果显示，地西泮联合间苯三酚在产程中的作用：产程中注射地西泮能起镇静作用，减轻产妇疲劳，又能使宫颈平滑肌松驰，缓解宫颈水肿，加速产程进展；联合行间苯三酚注射，可起到双重宫颈解痉的效果。同时国内还有研究显示，地西泮在缩短产程以及降低难产的同时，对胎儿的顺利娩出也有积极的作用，降低了新生儿并发症的发生率。此外，地西泮可以有效降低母体的交感神经兴奋性状态，从而舒张子宫肌肉，较好地改善子宫的血液循环情况，使胎儿的供血和供氧都更加充分[7]。以上两者的协同作用能够明显降低新生儿的窒息发生率。
    马丁代尔药典中提到，地西泮穿过胎盘的能力部分取决于母体与胎儿中蛋白结合的相对程度。而这又受到妊娠阶段以及母体和胎儿血浆游离脂肪酸浓度等因素的影响。由于药物代谢酶尚未成熟，新生儿可在出生后数天内持续存在不良反应。一项对112例母亲曾试图通过服用大剂量地西泮自杀的婴儿的研究发现先天畸形率没有升高。对10例试图使用美达西泮自杀的孕妇的研究得出了相似的结论。然而，英国CMS建议，如果准备妊娠或怀疑已妊娠，育龄期妇女在可能接受苯二氮卓类药物处方时最好与专科医师联系，就是否停药进行咨询。
    综上所述，于产程活跃期注射地西泮能够明显缩短孕妇产程，加速宫颈口扩张，但应积极预防新生儿窒息和产后出血的发生，如果有需要用时，请做好相关的准备，比如呼吸机，等密切监测。


参考文献：
[1]宁丰，周霓，韦凤莲．产程不同时期实施分娩镇痛对分娩结局的影响[J]，中国妇幼保健，2012，27(32)：5093—5096．
[2]冯秀，不规范产程干预与产后出血的关系叨．山东医药，2012，52(29)：93—94．
[3]洪燕，助产士门诊服务模式及效果评价[J]．中国妇幼保健，2012，27(19)：2906—2908．
[4]王瑞莉，新生儿窒息110例产科原因分析Ⅲ．陕西医学杂志，2010，39(12)：1686—1687．
[5]梁培芳，焦安怀．252例新生儿窒息的产科因素分析[J].中国妇幼保健，2011，26(31)：4954—4955．
[6]刘晓鹏，张永萍，闫春霞．静脉应用小剂量氟哌利多和安定在人流术中镇痛效果观察[J]．中国妇幼保健，2012，27(5)：799-800．
[7]刘晓鹏，张永萍，白继红.静脉应用小剂量氟哌利多和安定在钳刮术中的镇痛效果观察[J]．中国妇幼保健，2011，26(8)：1257—1258．

提问人：何老师
问题：老师们，请问一下特布他林注射液能否用于雾化？为什么？

逸曜药师群讨论实录：
精灵：可以雾化。
松鼠：说明书上注射液没有雾化的用法。
彭老师：超说明书用药。
缩影：特布他林注射液雾化，可引起牙釉质的改变。
心醉乌托邦：雾化液量太大，其实对患者是不利的。雾化指南有的。
彭老师：注射液里面是有防腐剂，会刺激呼吸道。
心醉乌托邦：临床一般不会用来注射的，所以那些人就剑走偏锋，拿来雾化，我们医院原来有，临床根本没拿来静脉用过，考虑副作用比较大，一般雾化效果就不错的。

逸曜总结：梁耀志
    根据硫酸特布他林注射液说明书（成都华宇制药）[1]，其给药途径仅限于静脉滴注，无雾化吸入相关用法。特布他林注射液用于雾化属于超说明书用药。
特布他林是选择性 β2肾上腺素受体激动剂，能与支气管平滑肌上的 β2受体选择性结合，但其选择性指数（即气道平滑肌与心肌作用所需的等强度浓度之比）为 138，目前特布他林注射液雾化肺部给药的药动学和药效学参数、不良反应等情况并不清楚。由于雾化吸入是需要较高的剂量方能发挥作用，而一支特布他林注射液含量仅有0.25mg（表1），剂量远低于5.0mg的雾化制剂，不仅不能有效治疗，还有可能增加局部过敏的风险。因此，没必要使用特布他林注射液剂型用于雾化[2-3]。
表1、硫酸特布他林注射液与雾化液的比较
        硫酸特布他林注射液        硫酸特布他林雾化液
活性成分        硫酸特布他林        硫酸特布他林
辅料        焦亚硫酸钠、依地酸二钠、氯化钠        未说明
规格        1ml:0.25mg        2ml:5.0mg
用法        稀释后静脉滴注        无需稀释，雾化吸入
用量        成人：0.25mg 或0.5mg/次，每日0.5～0.75mg，分2～3次给药；
儿童：本品静脉滴注时不推荐在小于12岁的儿童中使用。        20kg以上：5mg/次，每日3次；
20kg一下：2.5mg/次，每日最多可达4次
    在《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》[4]中也提到：静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作，而硫酸特布他林注射液辅料中正是含有焦亚硫酸钠。并且非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率，因此不推荐雾化使用。
相比于注射液，雾化吸入能迅速扩张气道，起效时间快，且作用持续时间长。在选择用药时，需要雾化吸入选用硫酸特布他林气雾剂或者雾化液。而注射液不推荐用于雾化使用，应遵循说明书，静脉滴注使用，且不推荐在小于12岁的儿童中使用。

参考文献：
[1]硫酸特布他林注射液说明书（成都华宇制药）
[2]刘辽,蒋丹,贾萍,徐文芳.门急诊”超说明书”用药处方点评分析[J].中国药物警戒.2013,10(3):179-181.
[3]卢运超.某院超说明书用药问题的现状与分析[J].中国医院药学杂志.2015,35(24):2247-2250.
[4]中华医学会呼吸病学分会.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志.2016,96(34):2696-2708.

药师论坛：专注于药学研究与知识分享的线上论坛。欢迎每一位热心药学发展的老师加入，与同行一起探讨学术，交流经验，分享知识。药学人共同为药学发展出力。
目前iPharmacare药师群一到六群已满员，七群需要邀请才能加入
请有兴趣加入药师论坛的老师添加管理员微信号 【逸曜小花叶婉君：yewanjun-618】，并注明单位及姓名：例如  杭州市一医院   张三。我们将及时向您发送邀请，感谢老师们支持。

学习了  谢谢！！

我们也为这个问题困恼，多谢了

谢谢分享！

学习