“以药补医”今年终结，这家医院的药师到哪里去了？

被认为会因触及太多利益而难以推动的药品零加成改革，也可以成为公立医院管理效率改善的契机。

记者：黄祺；来源微信公众号：新民周刊

2017年，我国公立医疗机构将彻底告别“以药补医”的时代。
　　公立医院“以药补医”将在中国完全终结，但是，公立大医院为此都做好准备了吗？
　　在改革过程中，一些医院结合自身情况，主动探索出一套控制药价虚高的管理方法。上海市第一人民医院就借助SPD供应链新模式、完善临床药师制度，不仅完成了药品零加成改革任务，还提高了医院内药物管理的效率，同时，临床药师重新发挥了保证用药安全和控制药费的重要作用。
　　这些宝贵的经验说明，被认为会因触及太多利益而难以推动的药品零加成改革，也可以成为公立医院管理效率改善的契机。

信息化的药品管理系统

63年药品加成退出历史　　药品加成在我国已经运行60多年，是建国初期经济困难环境下诞生的一项政策。

　　建国初期，我国制药工业落后，同时由于受到封锁，药品严重匮乏。当时，国内医院常用药品只有400-600种，临床用药简单，不合理用药的情况几乎没有。1954年，“药品加成政策”出台，提出“国家允许医疗机构在零售药品时，可以在批发价格基础上进行加成，形成药品的零售价格”。由于处于计划经济时代，政府承担了公立医院的盈亏，民众就医几乎是福利性质的，所以药品加成政策，对患者就医没有影响。

　　从上世纪80年代开始，情况发生了很大的变化。中国市场开放，经济发展，中国制药工业崛起，外企大量进入，使得药品品种和供应量都大大提高，处方药达到约7000种。这个阶段，各类新药层出不穷，供患者使用的药品多了，医生选择的余地也大了。这一方面给治疗带来了好处，但同时也显现出“副作用”——药物滥用现象加重，流通领域不规范竞争严重。

　　当然，仅仅是药品品种增加并不足以产生“副作用”，同样上世纪80年代开始，政府向公立医疗机构的投入比例从30%逐渐下降到10%，医院有了自负盈亏的压力，在医疗服务价格没能合理上涨的前提下，药品收入，就成了公立医院重要的业务收入来源。到2008年，公立医院药品收入占业务收入的比例，达到46%。

　　这个简单的数字背后，是患者感受到的“看病贵”。患者所谓的看病贵，很大部分是花在药品和检查上的费用。医生有了开“大处方”的动力，一些医生也开始从形形色色的医药代表那里获得丰厚的“回报”。曾经一度，一些医生在各种“回报”中获得的收益，比正常收入还要多。

药师去做药师该做的事情

　　改革前，公立医院有服务收费、药品加成收入和政府补贴这三个补助渠道。改革后，取消药品加成，公立医院只剩下服务收费和政府补助两个渠道，其中必然会遇到阻力。取消药品加成，对于公立医院来说可谓牵一发而动全身。

　　上海市第一人民医院是一家大型综合三甲医院，院长王兴鹏也向记者摊开了账本。在这家医院，近年来政府加大对预算内大型设备、基本建设等项目投入。除此以外，以2016年为例，医院扣除项目收入以外的收入结构分别为：来自政府的基本补助收入占4.5%，医疗服务收入占41.5%，药品收入占33.6%，耗材收入占18.5%。王兴鹏认为，随着医改的深入，医院的收入将主要依靠医疗服务收入，这会对医院运转带来不小的压力,同时也会进一步倒逼公立医院调整医疗服务结构，为转型升级发展提供了难得的机遇。

　　2013年开始，上海市第一人民医院开始了自己对药物流通环节的改革。中国公立医院传统的做法是，自己的药剂科掌管药品进入医院以后的所有工作，包括进货、分发、管理、结账等等，这些事务性的繁琐工作，让药剂科变成了一个“准物流公司”，药剂科的药师们未能发挥专业能力。同时，药剂科粗放式的管理方式，也给各个环节带来了“回扣”空间。为了改变这种现状，上海市第一人民医院开始推行SPD供应链新模式。

　　记者在这家医院采访时看到，所谓SPD供应链新模式，核心在“让专业的人做专业的事”。医院将专业的药品物流企业引入医院，这家公司提供一支专业院内服务团队进驻医院。过去，药品物流企业只负责将药品送到医院药剂科仓库，现在，专业的物流管理人员将服务延伸到院内，他们会管理库存、负责将药物发放到各个需要的部门，在门诊药房和病房药房，也有企业的专业人员与医院员工一起工作。

信息化改造后门诊药房效率提高

　　药品物流企业的进驻，大大提高了医院药品管理的效率。改革后，自动发药机、智能存储、RFID、毒麻柜等智能设备被应用到医院中。物流服务全程的信息化管理和专业化管理，使医护人员从繁杂的物流工作中剥离出来，专注医务工作，提高医疗服务质量。院长王兴鹏说，通过改革，医院进一步梳理了药品目录。在满足临床治疗需求前提下，最大限度地减少医生在选择药物时的随意性。

　　SPD供应链新模式，让专业药师得以从事务性工作中释放出来，由此，临床药师制度的改革也得以推行。经过3年的探索，临床药师制度已经成为这家医院的特色之一，复旦大学医院管理研究所发布的“2015年度中国医院最佳专科声誉排行榜”上，上海市第一人民医院临床药学学科名列全国第四。

　　临床药学在我国长期被忽视，临床药师也一直被认为是医院里可有可无的角色。上海市第一人民医院有60多名接受过系统教育的临床药学专业人员。过去，他们大多“蜷缩”在办公室里做一些整理资料、研究性的工作，承担着事后管理的责任。改革后，60多名临床药师下沉到各个科室，面对面地服务病人，在用药上为临床医生提供专业帮助。

　　记者在心外科病房见到了临床药师李琴，这位拥有药理学博士学位的临床药师，每天都在心外科上班。

　　一早，李琴要参加科室交班，与临床医生一起讨论患者病情。交班结束后，李琴开始了她自己的药学查房。与临床医生查房不同，李琴关注的是患者的用药情况。如果有新病人入院，她要先调查入院前病人吃了哪些药，评估这些药对即将进行的手术是否有影响。她还要监测患者在入院接受治疗后，是否有药物不良反应，已用的药是否需要调整。对于即将出院的病人，李琴要交代出院后的用药规范。“我们这个科室的药，有的药用超量会有出血风险，用得不够会发生血栓，所以用药教育非常重要。”李琴说。

临床药师与临床医生一起查房

　　除了对患者的用药监测和教育，作为临床药师，李琴还负责为临床医生提供药物方面的专业指导，逐渐与临床医生形成了合作关系。有了临床药师的参与，临床医生在开药时，行为会更加规范。另外，医院医政管理部门根据临床药师在各学科监测用药情况，每月进行动态分析。发现有异动现象，则及时约谈科主任及医疗组长，从源头把控用药上的不良行风行为。

　　中国“以药补医”的终结，必然会影响到医院传统药剂科的存在价值，上海市第一人民医院的系列改革措施，将过去侧重在药物流通管理的药剂科，改造成为如今将主要精力都用在临床药学服务上的临床药学服务团队。这样的改革，事实上也让医院为应对药品零加成等医改举措给公立医院带来的冲击，做好了准备。

　　从“医药补医”终结年开始，中国大型公立医院将面对更多的考验。

国家如果能出台政策，每个科室必须配备几个药学人员，那药学的春天就来了，药学人员的自身专业水平也要提高，目前临床药学在大多数医院还是尴尬处境。
如今机器发药取代人力，医药代表赶尽杀绝，药厂的药学就是流水线的工人，反正觉得学药是入错了坑。

“药品加成” 是药事服务费的一种计算方式，奥地利和南非就是用处方金额的15%，以药补医是因为药品加成被分配给医院其他科室，相当于药事服务费被其他科室分掉了。不改这种分配制度医院药学做再多的工作也没有动力。

只问一句，不管您是窗口调剂药师也好，还是临床药师也好，工资谁来给？有没服务收费？全世界人民都知道药品价格高到底高在哪个地方去了，100元的药品加成15%，售价115元。现在把15元去掉，其实我想问的是剩下的这100元里面有多少是合法的？闭着眼睛减到50元我都可以说还有不合法的在里面。

所有的药师都可以转行去当临床药师，但是临床药师的收入，这个钱谁来保证？

所谓的SPD供应链新模式是不是另一种形式的药房托管啊！

看完觉得医院的普通药师是这次医改的牺牲品，面临的处境很尴尬。

医院的普通药师，安排去干什么呢？

这才是药师发展的道路，努力学习转向临床药师

有了临床药师的参与，临床医生在开药时，行为会更加规范,用药更为合理、精准！利国利民！

“有60多名接受过系统教育的临床药学专业人员“，我觉得全国很多医院是有60多名未接受系统教育的临床药学专业人员吧。。。。。哎

临床药师任重道远，向上海第一医院学习。我们医院好像也正在探讨门诊药房托管的事情。