他汀于肾脏：是友还是敌？

他汀于肾脏：是友还是敌？
来源：医脉通

他汀类药物是临床上主要的降脂药，广泛用于心血管疾病的初级和二级预防，降低心血管疾病高危患者的发病率和死亡率。他汀类药物不仅具有降脂的作用还具有抗炎、抗氧化、内皮保护和稳定斑块作用，对肾功能产生长期的有益影响。本文就现有的关于他汀类药物对肾脏病的有利和有害影响的研究进行了系统性概述。

观点1：他汀对肾脏有益

预防心脏手术后急性肾损伤

心脏手术后急性肾损伤（AKI）通常由多种因素引起，他汀类药物可抑制术后炎症进而预防急性肾损伤。相较于未使用他汀类药物的患者，使用他汀类药物的患者C反应蛋白、肿瘤坏死因子α、髓过氧化物酶和促炎性白细胞介素（IL）-1，IL-6和IL-8水平较低，抗炎因子IL-10 水平较高。

心脏手术患者对不同类型和剂量的他汀类药物的反应亦不相同。如，高效他汀类药物可增加一般人群AKI风险，而对心脏手术患者却具有肾脏保护作用。Meta分析显示，术前使用他汀类药物的心脏手术患者术后肾功能不全发生率降低，AKI发生率降低13%。

预防造影剂肾病

冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗造影剂暴露可导致肾功能急性和持续恶化，增加死亡率。 高龄、糖尿病、充血性心力衰竭、CKD、血流动力学不稳定、造影剂类型和量都可促进造影剂肾病（CIN）的发生和发展。

使用他汀类药物预治疗可降低CIN发生率。他汀类药物预防CIN的作用呈剂量依赖性，在急性冠状动脉综合征、基础慢性心脏或肾脏病患者的有效性更高。 大剂量高效他汀类药物（40-60 mg阿托伐他汀）。

缓解心肾综合征

氧化应激、内皮功能障碍和血管炎是心肾综合征（CRS）的主要病理生理因素。他汀类药物具有抗炎/抗氧化能力、可增加一氧化氮生物利用度，有益于延缓慢性肾脏病和心力衰竭进展。

降低CKD重大心血管事件和死亡率

心血管疾病是早期CKD过早死亡的最常见原因。最新研究发现，他汀类药物可预防重大心血管事件、降低非透析CKD患者死亡率。高效他汀类药物（阿托伐他汀80 mg或瑞舒伐他汀20/40 mg）与CKD患者中风风险显著降低相关[24]。

防止氨基糖甙类毒性

动物试验表明，他汀类药物阿托伐他汀可降低胞外信号调节激酶、核因子κB、诱生型一氧化氮合酶的表达，介导抗炎和抗氧化活性，降低肾小管坏死风险，改善肾组织病变。

观点2：他汀对肾脏有害

对肾功能具有不良影响

大型回顾性队列研究表明，长期使用他汀类药物与急、慢性肾脏病发生率增加相关。最新的系统综述和荟萃分析显示他汀类药物并不能预防AKI，降低蛋白尿，延缓肾小球滤过率下降速度。相较于低效他汀类药物，接受高效他汀类药物治疗的患者严重肾功能衰竭风险增加13%。

增加CKD横纹肌溶解风险

他汀类药物可诱发骨骼肌疾病，表现为从血清肌酸激酶轻度升高、肌痛到严重肌无力、肌肉痉挛、肌炎和横纹肌溶解不等。CKD是他汀类药物相关性肌病的常见危险因素，当CKD患者合并其他主要危险因素时（如高龄、女性、肝功能障碍和糖尿病），横纹肌溶解风险显著增加。

诱发肾小管间质性肾炎

病例报道，他汀类药物与（亚）急性肾小管间质性肾炎相关，停用他汀类药物后肾炎可治愈。有关他汀类药物诱导肾小管间质性肾炎的报道尚不完全，因其他原因（如合并症：糖尿病和高血压，肾毒性药物）也可诱发AKI。

小结

他汀类药物在CKD患者中应用尚不明确。2003年，KDOQI血脂异常指南建议所有非透析治疗的CKD患者均可使用他汀类药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗靶目标为< 100 mg/dL。辛伐他汀+依泽替米贝联合治疗可显著降低动脉粥样硬化事件发生率；高效他汀类药物阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可显著降低LDL-C水平，但对终末期肾病患者心血管死亡、非致命性心肌梗死和中风无显著统计学意义。

他汀类药物对普通人群、非透析CKD患者具有心血管保护作用，可预防CIN并减弱CRS。但对中风风险和CKD进展的影响尚不明确。血管损伤和CKD 患者使用高效他汀类药物可能会损害肾脏。ESRD患者禁忌使用他汀类药物。

医脉通编译自：Statins and the Kidney: Friend or Foe?Blood Purif 2017;43:91-96