激素治疗哮喘急性发作的10个问题

激素治疗哮喘急性发作的10个问题
作者：青禾  来源：医脉通

哮喘的基本特点之一是慢性气道炎症，多种炎症细胞和炎症介质参与其中，因此，具有广泛抗炎作用的糖皮质激素成为哮喘稳定期治疗的基石，而抗炎治疗的不足则可导致哮喘急性发作。哮喘急性发作时，往往伴有炎症水平的加剧，如炎症因子在气道壁聚集增多、气道壁水肿、分泌物增多等，并伴有全身炎症水平增加，此时，糖皮质激素更是成为最重要的治疗之一。
         
那么，在哮喘急性发作时，这些问题你考虑了吗？
        
1.系统性糖皮质激素应在什么时机下使用？
      
尽快使用，应尽量在就诊后1小时之内使用。对于SABA治疗失败、平时使用OCS的情况下仍有急性发作、既往有需要使用OCS的急性发作史的患者，使用系统性糖皮质激素尤其重要[1]。
        
2. 口服和静脉给药方式，何者更佳？   
   
研究显示，口服和静脉给药的疗效相当，而口服药物花费更少，因此可作为首选。对于伴有呕吐、气管插管等不便于口服药物的患者，可使用静脉给药方式[1]。
        
3. 如果选择了口服激素，是否有必要再增加静脉激素治疗？   
     
研究显示，在口服激素的基础之上增加静脉激素治疗，并未进一步改善疗效[2]。因此，通常无需在口服激素的情况下再添加静脉激素治疗。
        
4. 系统性糖皮质激素选择多大剂量？   
   
对于大部分成年患者来说，口服泼尼松50 mg/d、或静点氢化可的松200 mg/d（分次静点）通常已经足够；6-11岁儿童则可口服泼尼松1-2 mg/kg/d，最多40 mg/d[1]。
        
5、系统性糖皮质激素需要使用多长时间？     
   
1990年的英国哮喘指南曾推荐使用1-3周[3]，1993年《Lancet》的一篇RCT显示，10天与17天疗程在改善病情方面并无显著差异[4]，而2002年《Respiratory Medicine》一篇RCT显示，5天与10天疗程在改善病情方面也无显著差异[5]。基于以上证据，GINA 2017认为，对成年患者来说，5-7天的短程方案与10-14天的长程方案相比同样有效，对儿童来说，3-5天的疗程则通常已经足够[1]。
        
6. 系统性糖皮质激素治疗是否需要逐渐减停？   
   
《Lancet》一项RCT显示，直接停药和逐渐减停在改善症状、肺功能方面并无显著差异，因此通常无需逐渐减停[4]。
        
7. 口服糖皮质激素是否可由患者自行启动（即就诊前自行服用激素）？      
  
2016年《Cochrane Database Syst Rev》一篇系统评价试图回答该问题，研究筛选标准为患者启动OCS治疗与安慰剂、标准治疗、其他有效治疗进行对比，或使用有/无自行启动OCS方案的哮喘行动计划进行比较的RCT，包括全文、摘要和未发表数据，结果未能纳入合适研究。因此，该方式尚无明确证据支持其可行性[6]。
        
8. 短期使用系统性糖皮质激素的副作用有哪些？   
     
主要包括睡眠紊乱、食欲增加、反流和情绪变化等，GINA 2017对这部分内容进行了更新，并推荐对患者进行告知[1]。
        
9. 长期应用ICS的患者，在急性发作时是否需要增加剂量？        

《Cochrane Database Syst Rev》一篇系统评价显示，在哮喘急性发作时增加ICS剂量，与保持原剂量不变的方案相比，治疗失败（需要使用系统性糖皮质激素）的风险OR值为0.89（95% CI 0.68~1.18），结果并未显示出具有统计学意义的改善，因此，当前证据不足以支持在急性发作时增加ICS的剂量[7]。
        
10. 既往使用ICS的患者，离开医院后是否需要进行升阶？   
   
GINA 2017推荐，应进行升阶治疗2~4周。此外，为防止再次发生急性发作，还应尽量该避免诱发哮喘急性发作的危险因素，如避免接触过敏原、病毒感染等[1]。
        
以上内容主要基于GINA推荐意见和部分临床研究进行总结，希望可以给大家做个参考，但现实中的临床情况可能会千变万化，治疗的选择还应该考虑具体情况。

参考文献：
1. 2017 update of the Global Strategy for Asthma Management and Prevention：http://ginasthma.org/
2. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, et al. Need for intravenous hydrocortisone in addition to oral prednisolone in patients admitted to hospital with severe asthma without ventilatory failure. Lancet 1986; 1: 181-184
3. Guidelines for management of asthma in adults: II--Acute severe asthma. Statement by the British Thoracic Society, Research Unit of the Royal College of Physicians of London, King's Fund Centre, National Asthma Campaign. BMJ. 1990 Oct 6;301(6755):797-800.
4. CONTROLLED trial of effects of cortisone acetate in status asthmaticus; report to the Medical Research Council by the subcommittee on clinical trials in asthma. Lancet. 1956 Oct 20;271(6947):803-6.
5. Jones AM, Munavvar M, Vail A, et al. Prospective, placebo-controlled trial of 5 vs 10 days of oral prednisolone in acute adult asthma. Respir Med. 2002 Nov;96(11):950-4.
6. Ganaie MB, Munavvar M, Gordon M, et al. Patient- and parent-initiated oral steroids for asthma exacerbations. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 12;12:CD012195.
7. Kew KM1, Quinn M, Quon BS, et al. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 7;(6):CD007524.

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