老年人药物不良反应及合理用药干预

老年人药物不良反应及合理用药干预

    随着社会生产力的发展,科学的进步,人们生活和卫生保健的改善,人的平均寿命显著地延长。老年人口迅速增长,发达国家和发展中国家均面临着人口老龄化的问题。老年人成为药品市场的最大消费人群,据统计,其消费的处方药品占23%～40%,非处方药品占40%～50%。我国老年人的医药费用占医院总医药费用的23%，老年人的病床占用率占病床总使用率的33%有文献报道,超过60岁的老年人因为药物治疗而发生不良反应的危险性是一般成人的2.5倍。 因此，要重视老年人合理用药问题。
    1  老年人就医用药特殊性
    1.1 老年人疾病特点：疾病多，用药多  由于老年人体内代偿机制减弱,患病几率增加,年老多病,常常一人可同时患多种慢性疾病。如有人对200例老年人进行统计,其中78%同时患有4种疾病,38%患有6种或6种以上疾病,13%患有8种或8种以上疾病;用药种类多,如50%以上的老年患者同时使用3种药物,25%以上的患者同时使用4～6种药物; 据美国调查,在家65岁以上的老年人中85%患有一种以上的慢性疾病，46%患运动功能障碍的慢性疾病,17%生活不能自理。英国统计,国民保健事业每年花在药物上的费用约1000万英镑,其中约30%是用于65岁以上的老年患者。
    1.2老年人药物不良反应特点  老年人药物不良反应的发生率比年轻人高2-7倍，60岁者为16.6%，80岁者为25%。在美国,药物不良反应占老人入院原因的5%～23%,门诊的1.54%,及死亡的0.1%。据国家药品监督管理局不良反应监测中心推算,我国每年至少有250万人因药物不良反应而入院,其中约19.2万人死亡。药源性死亡率约占住院死亡人数的25.0%左右,老年患者的不良反应明显高于其他年龄组,平均为22.2%。
    2  老年人药物不良反应分析
    2.1涉及的药物  根据吉新颜等[7]运用医院集中监测方法，在华东医院进行的不良反应分析表明，在1027例老年住院病人中，不良反应发生率为11.68%（120/1027）。抗菌药引起的不良反应最多，但降糖药引起的不良反应危险性最大，而抗过敏药物、肾上腺糖皮质激素和消化系统药物在治疗不良反应中应用较多。
根据梅巍等在北京军区总医院的所做的老年人不良反应分析指出，310例不良反应涉及20个种类，169个品种。排前两位的是抗菌药和心脑血管病药。其中，由抗菌药引起的不良反应中，ß-内酰胺类占49.5%；心脑血管病药引起7的不良反应中，降压药占51.21%
    2.2常见不良反应  根据杨玉芳等在广西医科大学第一附属医院的研究表明，老年人不良反应主要表现是全身性损害，其次是皮肤及粘膜的损害。严重损害的不良反应的用药途径主要是静脉点滴。
吕艳宁在沈阳医学院附属中心医院的研究指出，老年人不良反应主要表现是皮肤及其附件的损害和中枢神经系统症状，各占所调查老年人不良反应的36.97%和25.45%。
一般来看，恶心、呕吐、皮疹等不良反应比较常见，而老年人易出现的不良反应还有：精神症状、体位性低血压、耳毒性和尿潴留。
    3  老年人易发生药物不良反应的原因
    3.1老年人药物代谢动力学改变  
    3.1.1吸收　老年人对蛋白酶等的分泌下降, 对于按主动转运方式吸收的药物,如铁、半乳糖、钙和维生素B1 、B6 、B12 、维生素C 等的吸收均都需要酶和糖蛋白等载体参与,于是对这些物质的吸收功能减弱。
    3.1.2分布　血浆容量、细胞外液及血浆蛋白随着年龄增长而减少,脂肪与体重的比例也逐渐增大, Ｇｏｒｄｍａｎ认为75岁时脂肪含量是25岁的2倍,细胞内水分减少9%。总体液与脂肪外体重下降,使一些药物与血浆蛋白的结合量减少,血中游离型药物与结合型药物的比例增大,而只有游离型的药物才具有药理活性,从而增强了药物的效应，容易引起不良反应。
    3.1.3代谢　很多药物是通过肝脏转化成水溶性化合物,后经肾脏排泄的,有资料报道，老年人的肝脏重量是年轻人的2/3，肝血流量是年轻人的40%-50%。酶的合成减少,酶的活性下降,于是老年人药物的转化速度减慢。如利多卡因、三环类等药物老年人用量常为年轻人的1/2-2/3，洋地黄类的药物常为年轻人的1/4。
    3.1.4排泄　老资料报道,65岁老年人肾血流量仅为青年人的40%～50%,肾小球过滤在50～90岁间可下降50%。另外，老年人肾血浆流量下降,因此许多经肾排泄的药物半衰期延长,容易产生药物不良反应。如地高辛应用成人剂量,则老年人极易引起蓄积中毒。
    3．2老年人合并用药  实践证明，确有不少合并用药在临床上取得了满意的疗效，但随着新药的相继问世和广泛应用，不可忽视在合并用药中产生了不益的相互作用。
同一疾病的合并用药,以心衰为例，仅在数年前，一般仅使用地高辛和利尿剂，而现在，依据具体病情，一般联合应用ACEI、利尿剂、ß-受体阻断剂、螺内酯和地高辛。
    对于老年人来说，疾病较多,不同疾病的合并用药问题更为突出。40 %～50 %的老年人每日用药可达3～5 种,常用的有镇痛药、利尿剂、降血压药、安眠药、抗抑郁药、强心苷药等。而且老年人平时吃的补药也较多。
    根据Bjerrum等在丹麦的研究指出，在70岁以上的人群中，有2/3的人使用五种以上的药物，他们中的2/3的人有自己独特的、不同于一般人的用药体系。心血管用药物和镇痛要在老年人的合并用药中经常出现。
药物相互作用发生的可能性随用药种类的增加而上升。有报道说,运用综合分析方法从理论上推断，同时服用5种药物时，药物相互作用发生的可能性大于50%，而同时服用7种药物时，该可能性接近100%。根据Jeffery在美国的研究，药物间相互作用发生率从同时应用两种药物时的13%上升到七种药物时的82%。
据国内的报道，5种药并用不良反应的发生率为4.2%,6～10种药并用不良反应发生率为7.4%,20种药并用不良反应的发生率可达40%。
另外，中药和西药的联合应用也易发生不良反应。中药注射剂的成分比较复杂，制剂纯度不易保证，且临床用药时间相对较短，医师对可能发生的不良反应认识不足，这些都是造成中药注射剂不良反应增多的原因。
    4．老年人合理用药
    4．1医生方面
    4．1．1合理选药。
①明确诊断，对症用药，按药理药性选用药物，有针对性的选择疗效好，副作用小，适应病症的安全有效的药物。如镇静安眠药，常用的有巴比妥类，苯二氮卓类和水合氯醛等多种，其中苯二氮卓类如地西泮、艾司唑仑等具有镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑及中枢性肌松作用，停药后没有反跳现象，不良反应、耐药性、依赖性都低于其他种类，安全指数较大，适于老年性失眠。②从近期和远期疗效综合考虑选药，尤其是慢性病和长期用药，需要特别考虑远期效果。③既要考虑药物的治疗作用,也要考虑药物的毒副作用:用阿托品、普鲁本辛等抗乙酰胆碱能药物治疗消化系统和心血管系统疾病时,要考虑老年人常伴有前列腺肥大,用药后可能发生排尿困难;应用链霉素、庆大霉素、卡那霉素时要考虑老年人容易造成前庭功能障碍而致眩晕的副作用;异烟肼等抗结核药,老年人容易发生精神障碍症状。④选择适合老年人服用方便的剂型，治疗方案尽量简单，可用可不用的药物坚决不用。病情好转及时停药，并做好老年病人病史记录。
    4．1．2用药剂量个体化  药典规定，60岁以上老人用药剂量为成人3/4，有些药物为成人剂量的1/2。老年人用药应根据年龄、性别、病史、体重、药物特性、脏器功能情况等选择药物和剂量。老年人对药物的反应存在较大的个体差异，应酌情选择剂量，对治疗指数较小的药物最好进行血药浓度监测，以达到剂量个体化。
    4．1．3合并用药要适当  用药种类尽量简单，注意药物间潜在的相互作用。如老年糖尿病患者易合并冠心病，若降糖药和心得安合用，后者不仅可以加重低血糖反应，还可以掩盖低血糖症状，使低血糖反应的危险性明显增加。
    4．1．4重视生物节律  老年人用药应注意机体对时辰的感受性，生物系统对某种药物在昼夜24h的某一时辰高度敏感，而在其他某个时辰反应较差或完全不反应，呈现生物周期变化。如甲苯磺丁脲的半衰期以8：00时给药较长，服药后半小时的降血糖幅度明显大于18：00时给药者 。如肾上腺皮质激素类药物的择时治疗，全日药量早晨一次投与患者比全天多次投药效果好，副作用低。老年人疾病的发生、发展和转归与年轻人不同，慢性病多、病程长、恢复慢、疗效差，掌握好用药的最佳时间，以提高疗效、减少不良反应尤为重要。
    4．2老年人自身
    4．2．1谨遵医嘱，按时服药  据Rand等统计，非住院病人对用药的依从性是50-65%，而该比例在老年非住院病人中是40-75%。特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居时,更应警惕防止误服或过量服药。而且，简单的用药比复杂用药的依从性高。
    4．2．2不滥用抗衰老药物和补药  抗衰老药物是一类改善人类体质，提高生命效率，调整机体功能和内环境平衡，增强抵御病邪和纠正病理性紊乱的能力，延缓机体生理衰老过程、延长健康寿命的药物。抗衰老药物的生理功能非常广泛，涉及到机体各大系统、方方面面，药物的种类和品种也很多。有些老年人,原本身体各方面都正常,但为了益寿延年,不是注意日常生活的自我保健,却把自身健康寄托在滥服保健药品上。由于市场上的保健药品功能上多是强调以“补”为主,而忽视了生理机能上的调理,有的甚至含有多种违规的添加剂或激素,老年人过多的服用了这些保健品,结果往往适得其反,甚至引发药源性疾病。滋补药或抗衰老药能改善代谢和营养,调节免疫功能,但不宜滥用。如果每日服人参根粉3g以上,可引起人参综合征,表现为高血压、失眠、皮疹、晨泻、精神错乱等症状。阴虚火旺者服人参,不但不能获得疗效,还可能出现便秘、流鼻血等症状。
    5  老年人用药的干预
    5．1国外经验  在美国的一所老年病病房，Owens在一项临床研究中，把436例病人分为两组，一为实验组，一为对照组。在实验组当中，有药剂师审查病人病历，并与医生一起巡房。结果在实验组中，平均每个病人应用的药物的种类由5.9种减至5.3种，而“不恰当处方”（作者将其定义为：采用不必要的药物；采用重复的药物；采用互相影响的药物；采用有禁忌的药物；不正确的剂量、用药次数及时间；采用会引致医源性疾病的药物）率由37.0%减至20.0%。
在美国的另一所老年病科门诊的临床研究中，Hanlon把208例病人分为实验组和对照组，在实验组当中，由药剂师在门诊部与病人分析每种药物的用途，再与医生商议处方，结果“不恰当处方”的情况由24.0%减至6.0%。
此外，国外进口药品在使用说明书中将老年人用药剂量单列一项的情况,也值得我们的借鉴。
    5．2国内展望  加强医护人员、药剂师及病人的沟通，在老年病科内，进行定期的监察及检讨。加强医护人员对“不恰当处方”的警觉性，向病人及其家属传授药物应用的常识。近年在香港医院管理局，成立了药物使用检讨委员会，收到了一定的效果。各医院应加强管理，由药事委员会制订医院药物目录，提倡采用有效而成本低的药物，减少医生处方中非目录中的药物。
加强药师和医生的沟通，制订处方指引，鼓励医生按照指引处方开药。开展药师下临床工作，发现不恰当处方，马上提醒医生，并提供其他适当的选择。甚至可以运用电脑化标签系统检查处方，发现两种互相产生不良反应或有禁忌的药物，就显示警告讯号。

    结语
    随着临床药学逐步深入开展,医药工作者必须摒弃传统的药物治疗效果的疗效指标,树立“以人为本”的全新观念, 关心和重视老年保健工作。开展老年药学,认真研究老年人用药和用药剂量问题,保证老年人安全合理用药。

(作者:凌春燕 南京大学医学院附属鼓楼医院  管媛媛 中国药科大学）



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太好了，哈哈哈

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谢谢分享，认真学习

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