一字之差：单硝酸异山梨酯和硝酸异山梨酯异同比较

一字之差：单硝酸异山梨酯和硝酸异山梨酯异同比较2017-02-06 17:15 来源：丁香园作者：吴金刚
http://heart.dxy.cn/article/514561

单硝酸异山梨酯和硝酸异山梨酯两药药名只有一字之差，那么这两种药物有什么区别与联系呢？临床上常用的单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯剂型有注射剂、平片（普通片剂）、缓释片等。本文从两药的化学结构、不同剂型的药代动力学特征、适应证、不良反应、药物相互作用、禁忌证等方面进行比较，以方便床用药选择。

不同点
1.  结构比较 （1）：   
            
单硝酸异山梨酯         硝酸异山梨酯

图 1 单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯结构比较
图 1 分析：
硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯结构上只有一个官能团的差异，硝酸异山梨酯 5 位碳原子上为硝基，单硝酸异山梨酯 5 位碳原子上为羟基。
2. 药代动力学特征比较 （1）：   
表 1 单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯体内生物转化比较     

分析：
5- 单硝酸异山梨酯是硝酸异山梨酯的活性代谢产物，实际上硝酸异山梨酯硝基还原为羟基即得到 5- 单硝酸异山梨酯（亦称为单硝酸异山梨酯），此为硝酸异山梨酯体内生物转化的一种形式 （1）。
表 2 单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯注射液药动学比较

分析：
1. 静脉制剂药物直接入血，因此两者均无肝脏首关消除效应。
2. 硝酸异山梨酯注射液起效时间显著快于单硝酸异山梨酯注射液，更适合控制急性病症。
3. 研究表明 5- 单硝酸异山梨酯静脉注射液起效、达峰、达稳态血药浓度时间明显延迟于等剂量的口服制剂，而且 5- 单硝酸异山梨酯各种制剂之间药动学差异较小（见表 2、表 3、表 4），均起效较慢。静脉推注虽可明显加快其起效时间，但可造成血流动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应，因此 5- 单硝酸异山梨酯静脉制剂缺乏合理性，欧美国家亦无该剂型用于临床。因此不推荐使用 5- 单硝酸异山梨酯注射液 （2）。
4. 硝酸异山梨酯用法：初始剂量 1～2 mg/h，根据个体需要每 5～15 分钟以 1 mg/h 的增速调整剂量，剂量上限一般不超过 8～10 mg/h。硝酸异山梨酯经导管冠脉内注射剂量为 2 mg/ 次 （3）。


表 3 单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯平片药动学比较 （3）

分析
1. 硝酸异山梨酯平片口服、舌下含服均有效。
2. 硝酸异山梨酯平片舌下含服较口服起效迅速、生物利用度高，但是维持时间较短，因此急症患者建议舌下含服；需长期治疗患者，推荐口服用药。
3. 单硝酸异山梨酯平片只能口服给药，因为其药动学特征决定其不能快速起效，因此舌下含服并不能迅速缓解冠心病急性症状。


表 4 单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯缓释片药动学比较

分析：
硝酸异山梨酯有肝脏首过效应，单硝酸异山梨酯无肝脏首过效应。一般情况下，有首关效应的药物生物利用度会下降。因此一般 5- 单硝酸异山梨酯的生物利用度较硝酸异山梨酯高（见表 3、表 4）。
机体易对硝酸酯类药物产生耐受性是困扰其临床应用的主要问题，任何剂型使用不当均可导致机体耐受。单硝酸异山梨酯缓释制剂 1 次 /d 给药，可提供 10～12 h 的硝酸酯低浓度期，即可避免耐受性的发生，又可预防反跳性心绞痛，适宜于长期治疗。考虑药品使用方便性和患者用药依从性，维持治疗推荐单硝酸异山梨酯缓释制剂（3）。
注意：文中药动学参数参考指南共识及药品说明书。由于药品存在厂家差异，部分药品的药动学特征与指南不符，请以具体的药品说明书为准。

相同点 （1）
1. 药理作用：一氧化氮供体，通过释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，升高 cGMP, 激活 cGMP 依赖性蛋白激酶，松弛血管平滑肌等。
2. 不良反应：头痛、低血压、眼压升高、颅内压升高、心率加快、高铁血红蛋白升高
3. 相互作用：不宜与磷酸二酯酶抑制剂合用；与肝素合用，注意调整肝素剂量。
4. 禁忌证：对硝酸酯过敏、急性下壁伴右室心肌梗死、收缩压小于 90 mmHg 的严重低血压、肥厚性梗阻型心肌病、重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄、心肌压榨或缩窄性心包、限制性心肌病、使用磷酸二酯酶患者、颅内压升高者。

结论
单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯适应证相似，药理作用、不良反应、药物相互作用、禁忌证相同。主要差异在于两药的药代动力学特征不同，这也决定了两药临床应用上的差异：
用于急性心梗时，两药推荐使用硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯片舌下含服，不推荐使用单硝酸异山梨酯注射液。
冠心病的长期治疗、心绞痛的长期治疗和预防，口服两种药物的平片和缓释片均有效，考虑避免硝酸酯类药物耐药性的发生以及患者用药依从性，推荐使用单硝酸异山梨酯缓释制剂。
审稿人：刘宪军  首都医科大学附属北京潞河医院 主任药师


参考文献
1. 相关药品说明书。
2. 中华内科学专家共识：硝酸酯类药物静脉应用建议。
3. 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识。

表3  单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯平片药动学比较，舌下含服时，硝酸异山梨酯片不应有首过效应。舌下含服（sublingual），指使药剂直接通过舌下毛细血管吸收入血，完成吸收过程的一种给药方式。舌下含服给药量有限，但因为无首过（首关）消除（first pass elimniation），药物可以通过毛细血管壁被吸收，药物分子能顺利通过较大分子间隙，吸收完全且速度较快。适用于需要快速比较紧急或避免肝脏的（首关）消除的方法。

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服你刘某人，这单硝酸异山梨酯和硝酸异山梨酯可是被他研究通透了。药物化学、药动学向来头疼，今天读完此贴。好文.

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不错，学习了

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