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    [用药差错] 山东一医院回应给患者用过期药:护士粗心

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  • TA的每日心情

    昨天 18:37
  • 灵通播报员 发表于 2017-2-8 12:26:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
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    来源:护理人

    近日,微博用户“王改丽1616”网上爆料称,亲属在山东菏泽市东明县人民医院住院期间,医院为其输入了过期近半年的药品,2月3日患者死亡。2月5日,东明县人民医院回应称,由于护士粗心、值班人员查对不严,导致用药差错,已对涉事护士予以停职,院方已向家属当面道歉。



    家属表示:为患者输了过期半年的药品

    据《法制晚报》报道:2月5日,患者的侄女王女士告诉记者,伯父今年54岁,因患肝癌,春节前在县人民医院肿瘤消化科住院。1月30日(大年初三),患者在输液时身体出现了过敏、发痒等不良反应。家属在仔细看了注射的袋子后,发现该输液袋装的是过期药品,“有效日期至2016年8月25日”。

    患者家属对医院的人员管理和药品管理制度表示强烈质疑。

    医院回应:由于值班护士查对不严导致差错

    2月5日晚上,东明县医院官方微信对此事进行了回应。

    1月29日,值班护士在摆放该患者的常规药品时,发现多了一袋500ml5%葡萄糖氯化钠液体,少了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体,该值班护士为了省事方便,从科室储物间换取了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体(当时因为护士粗心,未发现已过期)。第二天由于值班人员查对不严,给患者输上

    经调查,过期液体系该科其他病人离院后,遗留的液体,科室人员收于科室储物间。

    有话要说:如此处理,护士不服!

    从使用端而言,护士在给患者用药之前有“三查七对制度”,其中就包含有核对药品是否合格的内容,如果是过期药品,必须终止使用,这是保证医疗安全的核心制度之一,在很多质量管理中,具有一票否决的权重位置。只要认真“三查七对”了,就绝不至于发生此事。

    但问题在于:

    第一,当然,在具体的实践环节,偶尔出现一两次纰漏,也并非不能理解,但是多个环节出现纰漏就就不是个别人的问题了。摆药护士没有发现液体过期,输液护士也没发现。也就是说,用药的所有环节都没有执行三查七对,如果一名护士是偶然,那么这么多护士没有发现,那么科室安全管理、护士们的安全观念去哪里了呢?医院或科室对于防范药品过期风险又采取了哪些措施呢?

    第二,科室存储药品过期半年谁之过?从报道来看,过期液体本身是别的病人剩下的药品在科室存放的,这就存在一个药品的管理问题。因为药品的使用必须坚持先进先用,近(效)期先用,旧药未尽,新药不用的原则。葡萄糖溶液作为一种最常用的药物输液溶剂,每天都会有很大用量,一个病房,只要能有序替换,完全可以避免发生整箱生理盐水过期的问题。问题在于科室是否有制度做到这些,否则病人少的时候就会一直用新的,哪天新的液体不够用了,一不小心就会用上过期药了。

    第三,护士粗心、科室忽视,医院的职能部门呢?按照药品管理要求,医院应该有部门定期对科室的设备、备用药品进行管理。而这家医院能把过期半年的药品翻出来用,这也从一个方面说明,有超过半年的时间,医院的职能部门没有对科室的库存药品实施有效监管。

    在公告的最后,院方称:“我们是一家公立医院,是一家负责任的医院,对问题我们绝不掩盖、绝不回避,并一如既往地改进工作,为东明人民健康做出应有的贡献,诚恳接受社会各界的监督、指导和批评。”

    如果这家医院真的负责任,就绝不能如此简单地回应,将责任全部推给护士,否则就是掩盖管理问题,回避关键责任。这是对患者的不负责任,更是对医院的不负责任。

    目前,东明县卫计局已经成立了由局长带队的调查小组,调查结果出来后,将第一时间对外公布。我们期待县卫计局最终结果能够客观反映问题的存在,能够有利于医院从制度上减少此类事件的发生。





    患者注射过期药后死亡!护士长,快清查你的储物间吧!

    来源:护士网(微信号:hushi120)原创,转载请保留本行文字!

    过期药屡屡作乱,除了查对不严,还有药品管理上存有漏洞和死角。
    新闻回放

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    近日,微博用户「王改丽1616」网上爆料称,亲属在山东菏泽市东明县人民医院住院期间,医院为其输入了过期近半年的药品,2月3日患者死亡。2月5日,东明县人民医院回应称,由于护士粗心、值班人员查对不严,导致用药差错,已对涉事护士予以停职,院方已向家属当面道歉。
    2月5日晚上,东明县医院官方微信对此事进行了回应。院方称,患者王xx,男,54岁,因肝癌晚期于2017年1月13日入住我院肿瘤消化科,入院诊断为「肝癌介入术后、脑梗塞后遗症期、高血压病(3级、高危组)」。该患者2个月前在我院诊断为肝癌,后到山东省肿瘤医院介入治疗两次,近十天余出现腹胀,进行性加重,呈恶病质状态。由于临近春节,家属知其病情严重,担心其过不去年关,托熟人即该科医生崔某某,要求给予照顾,科室医护人员给予全力治疗,使患者生命得以维持,期间,科室还给予其收费照顾。
    1月29日,值班护士在摆放该患者的常规药品时,发现多了一袋500ml5%葡萄糖氯化钠液体,少了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体,该值班护士为了省事方便,从科室储物间换取了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体(当时因为护士粗心,未发现已过期)。第二天由于值班人员查对不严,给患者输上。事件发生后医护人员严密观察病情,未发现明显不良反应。当天晚上,医院相关负责人携带礼品到病房看望病人,并表示歉意。2月3日患者自动离院。
    经调查,过期液体系该科其他病人离院后,遗留的液体,科室人员收于科室储物间。
    点评
    从涉事医院官方微信回应,我们可以知道,患者原本病情就已进入膏肓,家属「担心其过不去年关」而入院进行姑息治疗的,但是,就是在此期间,一袋过期半年的100ml5%葡萄糖氯化钠液体输到了患者身上,并被患者家属发现,拍照、留证并传到了网上,后患者病势危重,患者家属放弃治疗,回头却就这袋过期药,对医院不依不饶。
    这袋过期药,是护士从科室储物间里拿出来的。
    在医院里,医务人员更多的把目光放到了医院的药房里、病区的抢救车上,却常常忽略了科室里,还有一个存放科室备用药的地方——病区储物间。
    很显然,存放在这里的物品药品,常常被护理管理人员忽略,某种程度上,我们甚至可以说,这里也许就是一个管理「盲区」或死角。
    当然,科室备用药管理完善的科室和医院,那就是另一说喽。
    作为科室里的「管家婆」——护士长,快点想想、查查,你的科室,储物间里有没有这样的护理安全隐患呢?
    有则改之,无则加勉。
    如果你的科室,也像涉事的这家医院一样,存在着这样疏于管理的储物间,那么,护士长,你就别麻木了,如若不立即整改,下一个出事的科室和医院,也许就是你!
    这并不是危言耸听。
    试问,哪个医院的科室储物间(或存放柜或抽屉)里,没有或多或少的,这样不流通、循环差的备用药?
    护士长,看到这个案例,就是为你敲响的警钟!
    整改措施

    敲响警钟护士长看到这样的事件,不能一掠而过,应该把这起医患纠纷作为临床案例,作为前车之鉴,在科室晨会上,为全科医护人员敲响警钟,晓明利害关系,要求科室人员立即着手,清查科室的储物间、物品存放柜,清除过期药,促进药品的循环和流动。
    立即整改科室的储物间也好、物品存放柜也罢,还有医护人员的抽屉里,凡是存放有药品的地方,来个彻查,清除过期药,整理近效期的药物,尽快消除科室护理安全隐患,防患于未然。
    专人管理整理之后,这事还不能就这样就算了,因为,过一段时间,还会有一部分的药品沦为过期药,为消除隐患,护士长就要负责做好储物间的物品药品管理。分身乏术的,护士长可指定科室的行政班护士或办公班的护士,专人管理,像管理抢救车里的抢救药品那样,建立使用登记本、查对本,定期清查,促进科室备用药的循环和流通,清除清理这些科室内部,容易形成「过期药」的死角。
    加强督查护士长安排专人管理,除了专管的日常管理,护士长还要每周督查,检查专管的管理工作,医院也可组织专门的督查队,定时不定时的对科室的储物间或库房进行督查,以消除隐患,做好督导。

    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
  • TA的每日心情

    2022-9-21 14:50
  • 千言一陌 发表于 2017-2-10 08:42:25 | 显示全部楼层
    郁闷的药师 发表于 2017-2-9  17:04
    “值班护士在摆放该患者的常规药品时,发现多了一袋500ml5%葡萄糖氯化钠液体,少了一袋100ml5%葡萄糖氯化 ...

    首先,这个事件的核心问题是护士的三查七对(有些是四查七对了),关于值班护士摆放患者药品(摆药),发现差药,这个问题你仔细研究过没?别个都是把自己的责任尽量推出去,你倒好,专往自己身上揽。1.我们来说你认为的这种可能,药房确实发错药了,护士发现差错,然后护士应该找药房人员核对,确认差错,更换药品。然而该值班护士没有,直接从病区库房拿自行存放药品(过期了),同时也没执行三查七对制度,没有发现药品过期。药房发错药只是此次事件发生的诱因,核心问题是病区药品管理和查对制度的缺陷。2.药房没有发错药,护士在摆放多个药品过程中造成错误摆放(反正都没得三查七对,刚好有两个患者的药摆错了也有可能),护士没有核查差错原因,有后续行为导致事件(估计这医院也是存在这些老问题)。3.如果是临时医嘱取药,与药房交接清楚后,拿回病区摆药直接输液,应该不会存在这些问题,不太可能是临时医嘱。那么说长期医嘱发药药房都是提前发的,在病区拿到药品到这个值班护士摆药这段时间,按我们医院情况来说,时间很长,这个期间若有新病人产生的临时医嘱,护士可能会是先从这些药品中取用,再把临时医嘱的药品从药房中拿回来,所以这个护士摆药发现差错,真还不一定是药房发错药了。
    药房发错药是个老大难的问题了,一直以来都是药房与病区扯皮的事情,但是药品管理,特别是过期药品的管理,是重中之重,医院评审绝对是一票否决项,这块都做不好,药房发药要做的四查十对其实都没得有效期这一项!药品都不合格(过期)怎么谈发药。
    个人意见。
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  • TA的每日心情

    昨天 11:00
  • 二十二 发表于 2017-2-9 09:24:35 | 显示全部楼层
    液体还有过期的,这家医院的药品管理真的有问题哦
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  • TA的每日心情

    2020-11-12 09:11
  • 窗外 发表于 2017-2-9 09:47:30 | 显示全部楼层
    剩余药品的管理应该重视
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  • TA的每日心情

    2024-1-12 10:10
  • 郁闷的药师 发表于 2017-2-9 10:29:03 | 显示全部楼层
    悄悄地问问:药学人员有责任吗?

    点评

    病区药品若规定是药剂科管理,则药剂科有管理不善的责任,若归病区管理,则其责任由病区承担。如果医院有这方面的规定或文件说明,责任划分就比较清楚,若没有,估计扯皮的时候又到了。理论上,医院的所有药品都需要  详情 回复 发表于 2017-2-9 11:06
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  • TA的每日心情

    2022-9-21 14:50
  • 千言一陌 发表于 2017-2-9 11:06:56 | 显示全部楼层
    郁闷的药师 发表于 2017-2-9  10:29
    悄悄地问问:药学人员有责任吗?


    病区药品若规定是药剂科管理,则药剂科有管理不善的责任,若归病区管理,则其责任由病区承担。如果医院有这方面的规定或文件说明,责任划分就比较清楚,若没有,估计扯皮的时候又到了。理论上,医院的所有药品都需要由药剂科管理,现实是有规定按规定来,没规定看关系。
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  • TA的每日心情

    2024-1-12 10:10
  • 郁闷的药师 发表于 2017-2-9 17:04:38 | 显示全部楼层
    千言一陌 发表于 2017-2-9  11:06
    病区药品若规定是药剂科管理,则药剂科有管理不善的责任,若归病区管理,则其责任由病区承担。如果医院 ...

    “值班护士在摆放该患者的常规药品时,发现多了一袋500ml5%葡萄糖氯化钠液体,少了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体”。是从药房取的药吗?如果是,药房就是把药拿错了。

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    首先,这个事件的核心问题是护士的三查七对(有些是四查七对了),关于值班护士摆放患者药品(摆药),发现差药,这个问题你仔细研究过没?别个都是把自己的责任尽量推出去,你倒好,专往自己身上揽。1.我们来说你认  详情 回复 发表于 2017-2-10 08:42
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  • TA的每日心情

    2024-1-12 10:10
  • 郁闷的药师 发表于 2017-2-10 09:29:41 | 显示全部楼层
    千言一陌 发表于 2017-2-10  08:42
    首先,这个事件的核心问题是护士的三查七对(有些是四查七对了),关于值班护士摆放患者药品(摆药),发 ...

    终于释然了,谢谢!
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