来源:护理人
近日,微博用户“王改丽1616”网上爆料称,亲属在山东菏泽市东明县人民医院住院期间,医院为其输入了过期近半年的药品,2月3日患者死亡。2月5日,东明县人民医院回应称,由于护士粗心、值班人员查对不严,导致用药差错,已对涉事护士予以停职,院方已向家属当面道歉。
家属表示:为患者输了过期半年的药品
据《法制晚报》报道:2月5日,患者的侄女王女士告诉记者,伯父今年54岁,因患肝癌,春节前在县人民医院肿瘤消化科住院。1月30日(大年初三),患者在输液时身体出现了过敏、发痒等不良反应。家属在仔细看了注射的袋子后,发现该输液袋装的是过期药品,“有效日期至2016年8月25日”。
患者家属对医院的人员管理和药品管理制度表示强烈质疑。
医院回应:由于值班护士查对不严导致差错
2月5日晚上,东明县医院官方微信对此事进行了回应。
1月29日,值班护士在摆放该患者的常规药品时,发现多了一袋500ml5%葡萄糖氯化钠液体,少了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体,该值班护士为了省事方便,从科室储物间换取了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体(当时因为护士粗心,未发现已过期)。第二天由于值班人员查对不严,给患者输上。
经调查,过期液体系该科其他病人离院后,遗留的液体,科室人员收于科室储物间。
有话要说:如此处理,护士不服!
从使用端而言,护士在给患者用药之前有“三查七对制度”,其中就包含有核对药品是否合格的内容,如果是过期药品,必须终止使用,这是保证医疗安全的核心制度之一,在很多质量管理中,具有一票否决的权重位置。只要认真“三查七对”了,就绝不至于发生此事。
但问题在于:
第一,当然,在具体的实践环节,偶尔出现一两次纰漏,也并非不能理解,但是多个环节出现纰漏就就不是个别人的问题了。摆药护士没有发现液体过期,输液护士也没发现。也就是说,用药的所有环节都没有执行三查七对,如果一名护士是偶然,那么这么多护士没有发现,那么科室安全管理、护士们的安全观念去哪里了呢?医院或科室对于防范药品过期风险又采取了哪些措施呢?
第二,科室存储药品过期半年谁之过?从报道来看,过期液体本身是别的病人剩下的药品在科室存放的,这就存在一个药品的管理问题。因为药品的使用必须坚持先进先用,近(效)期先用,旧药未尽,新药不用的原则。葡萄糖溶液作为一种最常用的药物输液溶剂,每天都会有很大用量,一个病房,只要能有序替换,完全可以避免发生整箱生理盐水过期的问题。问题在于科室是否有制度做到这些,否则病人少的时候就会一直用新的,哪天新的液体不够用了,一不小心就会用上过期药了。
第三,护士粗心、科室忽视,医院的职能部门呢?按照药品管理要求,医院应该有部门定期对科室的设备、备用药品进行管理。而这家医院能把过期半年的药品翻出来用,这也从一个方面说明,有超过半年的时间,医院的职能部门没有对科室的库存药品实施有效监管。
在公告的最后,院方称:“我们是一家公立医院,是一家负责任的医院,对问题我们绝不掩盖、绝不回避,并一如既往地改进工作,为东明人民健康做出应有的贡献,诚恳接受社会各界的监督、指导和批评。”
如果这家医院真的负责任,就绝不能如此简单地回应,将责任全部推给护士,否则就是掩盖管理问题,回避关键责任。这是对患者的不负责任,更是对医院的不负责任。
目前,东明县卫计局已经成立了由局长带队的调查小组,调查结果出来后,将第一时间对外公布。我们期待县卫计局最终结果能够客观反映问题的存在,能够有利于医院从制度上减少此类事件的发生。
患者注射过期药后死亡!护士长,快清查你的储物间吧!
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过期药屡屡作乱,除了查对不严,还有药品管理上存有漏洞和死角。 新闻回放
近日,微博用户「王改丽1616」网上爆料称,亲属在山东菏泽市东明县人民医院住院期间,医院为其输入了过期近半年的药品,2月3日患者死亡。2月5日,东明县人民医院回应称,由于护士粗心、值班人员查对不严,导致用药差错,已对涉事护士予以停职,院方已向家属当面道歉。 2月5日晚上,东明县医院官方微信对此事进行了回应。院方称,患者王xx,男,54岁,因肝癌晚期于2017年1月13日入住我院肿瘤消化科,入院诊断为「肝癌介入术后、脑梗塞后遗症期、高血压病(3级、高危组)」。该患者2个月前在我院诊断为肝癌,后到山东省肿瘤医院介入治疗两次,近十天余出现腹胀,进行性加重,呈恶病质状态。由于临近春节,家属知其病情严重,担心其过不去年关,托熟人即该科医生崔某某,要求给予照顾,科室医护人员给予全力治疗,使患者生命得以维持,期间,科室还给予其收费照顾。 1月29日,值班护士在摆放该患者的常规药品时,发现多了一袋500ml5%葡萄糖氯化钠液体,少了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体,该值班护士为了省事方便,从科室储物间换取了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体(当时因为护士粗心,未发现已过期)。第二天由于值班人员查对不严,给患者输上。事件发生后医护人员严密观察病情,未发现明显不良反应。当天晚上,医院相关负责人携带礼品到病房看望病人,并表示歉意。2月3日患者自动离院。 经调查,过期液体系该科其他病人离院后,遗留的液体,科室人员收于科室储物间。 点评 从涉事医院官方微信回应,我们可以知道,患者原本病情就已进入膏肓,家属「担心其过不去年关」而入院进行姑息治疗的,但是,就是在此期间,一袋过期半年的100ml5%葡萄糖氯化钠液体输到了患者身上,并被患者家属发现,拍照、留证并传到了网上,后患者病势危重,患者家属放弃治疗,回头却就这袋过期药,对医院不依不饶。 这袋过期药,是护士从科室储物间里拿出来的。 在医院里,医务人员更多的把目光放到了医院的药房里、病区的抢救车上,却常常忽略了科室里,还有一个存放科室备用药的地方——病区储物间。
很显然,存放在这里的物品药品,常常被护理管理人员忽略,某种程度上,我们甚至可以说,这里也许就是一个管理「盲区」或死角。 当然,科室备用药管理完善的科室和医院,那就是另一说喽。 作为科室里的「管家婆」——护士长,快点想想、查查,你的科室,储物间里有没有这样的护理安全隐患呢? 有则改之,无则加勉。 如果你的科室,也像涉事的这家医院一样,存在着这样疏于管理的储物间,那么,护士长,你就别麻木了,如若不立即整改,下一个出事的科室和医院,也许就是你! 这并不是危言耸听。 试问,哪个医院的科室储物间(或存放柜或抽屉)里,没有或多或少的,这样不流通、循环差的备用药? 护士长,看到这个案例,就是为你敲响的警钟! 整改措施
敲响警钟护士长看到这样的事件,不能一掠而过,应该把这起医患纠纷作为临床案例,作为前车之鉴,在科室晨会上,为全科医护人员敲响警钟,晓明利害关系,要求科室人员立即着手,清查科室的储物间、物品存放柜,清除过期药,促进药品的循环和流动。 立即整改科室的储物间也好、物品存放柜也罢,还有医护人员的抽屉里,凡是存放有药品的地方,来个彻查,清除过期药,整理近效期的药物,尽快消除科室护理安全隐患,防患于未然。 专人管理整理之后,这事还不能就这样就算了,因为,过一段时间,还会有一部分的药品沦为过期药,为消除隐患,护士长就要负责做好储物间的物品药品管理。分身乏术的,护士长可指定科室的行政班护士或办公班的护士,专人管理,像管理抢救车里的抢救药品那样,建立使用登记本、查对本,定期清查,促进科室备用药的循环和流通,清除清理这些科室内部,容易形成「过期药」的死角。 加强督查护士长安排专人管理,除了专管的日常管理,护士长还要每周督查,检查专管的管理工作,医院也可组织专门的督查队,定时不定时的对科室的储物间或库房进行督查,以消除隐患,做好督导。
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