门诊处方点评分析

附图说明：上图为本文作者京东中美医院临床药学室李静药师。

1、患者，男，20岁，泌尿外科门诊，临床诊断：包皮过长。

处方：头孢泊肟酯干混悬剂（0.1g*6）3盒 100 mg日2次口服；盐酸左氧氟沙星片（0.1 g*12）3盒 0.2 g日2次口服。

【主要存在问题】不规范处方-医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方；用药不适宜处方-用法用量不适宜。

【分析】①“包皮过长” 非感染诊断，处方联合应用两种抗菌药物口服不合理。②我国《国家食品药品监督管理局关于修订左氧氟沙星口服和注射剂说明书的通知》（国食药监注[2012]373号）要求并说明书已修订，左氧氟沙星常规用法250-750mg，每日1次，肾功能不全患者（肌酐清除率<50ml/min）则需根据具体情况调整给药剂量或延长给药间隔。该处方盐酸左氧氟沙星片0.2 g日2次口服不合理，请临床根据合理用药的新近进展，选用更为合理的用药方案。

2、患者，男，47岁，内分泌诊室，临床诊断：糖尿病。

处方：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（50R）(300单位) 10支 口服，每日2次，每次10单位；硝苯地平控释片（30mg*7）5盒 30mg日1次口服；酒石酸美托洛尔片（25 mg*20）3盒 25mg日2次口服。

【主要存在问题】用药不适宜处方-给药途径不适宜；适应证不适宜。

【分析】①精蛋白生物合成人胰岛素注射液（50R）应皮下注射，口服无效。②建议完善诊断如补充第二、三诊断体现硝苯地平控释片和酒石酸美托洛尔片使用指征。

3、患者，女，45岁，口腔科门诊，临床诊断：牙槽脓肿。

处方：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.9g日1次静滴；替硝唑氯化钠注射液200ml日1次静滴 连用2天。

【主要存在问题】用药不适宜处方-用法用量不适宜。

【分析】克林霉素磷酸酯注射液为时间依耐性抗菌药物，成人轻中度感染用法用量为一日0.6-1.2g，分2-4次给药（q12h-q6h）。该处方0.9g日1次静滴用药频次不足，且单次用药剂量偏大，不仅达不到治疗效果，且易导致耐药，不合理。

4、患者，女，32岁，耳鼻喉门诊，临床诊断：慢性中耳炎。

处方：氧氟沙星滴耳液（5ml）1支 0.2ml日2次滴耳；曲安奈德注射液（40mg）1支 备用 0.2mg日2次。

【主要存在问题】不规范处方-用法、用量含糊不清。

【分析】曲安奈德注射液用法使用“备用”含糊不清字句。

5、患者，女，30岁，产科门诊，临床诊断：早孕。

处方：黄体酮注射液（10mg）42支 20mg日1次静脉注射。

【主要存在问题】用药不适宜处方-适应证不适宜；药品剂型或给药途径不适宜。

【分析】①“早孕”不是处方黄体酮注射液的适应证，建议完善诊断体现该药物使用指征。②黄体酮注射液应肌肉注射，而非静脉注射。

6、患者，女，52岁，心血管门诊，临床诊断：高血压。

处方：奥美沙坦酯片（20mg*7）10盒 20mg日2次口服；苯磺酸氨氯地平片（5mg*7）8盒 5mg日2次口服；琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5 mg*7）5盒47.5 mg日1次口服。

【主要存在问题】用药不适宜处方-用法用量不适宜。

【分析】①降压药物奥美沙坦酯片在当日剂量相同时，每日2次给药与每日1次给药相比没有显示出优越性。考虑服药依从性，推荐日1次给药。②降压药物苯磺酸氨氯地平片终末消除半衰期约为35-50小时，应每日1次给药。治疗高血压，初始剂量为5mg，每日一次，最大剂量为10mg，每日一次。

7、患者，男，30岁，呼吸内科门诊，临床诊断：急性支气管炎。

处方：0.9%氯化钠注射液10ml+注射用糜蛋白酶4000u+硫酸庆大霉素注射液8万单位+吸入用布地奈德混悬液普米克令舒2ml 每日1次 雾化吸入，连用3天。

【主要存在问题】用药不适宜处方-药品剂型或给药途径不适宜。

【分析】发表在《中华医学杂志》2016年第34期的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》指出，庆大霉素无雾化剂型，气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的，细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应，故不适合雾化。α-糜蛋白酶无雾化剂型，对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者；有报道该药对肺组织有损伤，吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘，故不适合雾化。

8、患者，男，55岁，耳鼻喉门诊，临床诊断：鼻出血。

处方：重组人表皮生长因子凝胶（20g）1支 0.2g日2次局部给药；糠酸莫米松鼻喷雾剂（60揿）1支 每侧鼻孔1喷日2次喷鼻。

【主要存在问题】用药不适宜处方-适应证不适宜；用法、用量不适宜。

【分析】糠酸莫米松鼻喷雾剂适用于季节过敏性或常年性鼻炎，在临床研究中报道与本品有关的局部不良反应（成人及青少年患者）包括鼻出血如明显出血、带血粘液和血斑（8%），建议完善诊断如补充第二诊断体现该药物使用指征。且该药为局部外用糖皮质激素，推荐用法为日1次喷鼻。

9、患者，男，77岁，神经内科门诊，临床诊断：失眠症。

处方：氯硝西泮片（2mg）20片 4mg日1次口服。

【主要存在问题】用药不适宜处方-适应证不适宜。

【分析】氯硝西泮片为苯二氮卓类抗癫痫抗惊厥药。主要用于控制各型癫痫，尤适用于失神发作、婴儿痉挛症、肌阵挛性、运动不能性发作及Lennox-Gastaut综合征。用于失眠症为超说明书用药，建议选择艾司唑仑片更为合适。

10、患者，男，83岁，眼科门诊，临床诊断：干眼。

处方：盐酸左氧氟沙星滴眼液（5ml）1支 0.1ml日3次局部给药；重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶（5g）1支 0.1g日3次局部外用。

【主要存在问题】用药不适宜处方-适应证不适宜。

【分析】“干眼”不是处方抗菌滴眼液盐酸左氧氟沙星滴眼液的适应证。建议完善诊断体现该药物使用指征。

11、患者，女，33岁，产科门诊，临床诊断：贫血。

处方：琥珀酸亚铁片（0.1g*24）4盒 0.3g日1次口服。

【主要存在问题】用药不适宜处方-用法、用量不适宜。

【分析】琥珀酸亚铁片用于缺铁性贫血的预防和治疗，建议完善诊断缺铁性贫血。该药0.3g日1次口服容易引起胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、上腹疼痛等。建议1日剂量在饭后或饭时分次服用，以减轻胃部刺激。

12、患者，女，64岁，神经内科门诊，临床诊断：失眠症。

处方：艾司唑仑片（1mg）20片 1mg日1次口服；阿司匹林肠溶片（100mg*30）1盒 100mg日1次口服。

【主要存在问题】不规范处方-开具精神药品处方未执行国家有关规定；处方超量。用药不适宜处方-适应证不适宜。

【分析】①艾司唑仑片为二类精神药品，应与普通药品分别开具，并用专用处方开具。处方管理办法规定：第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。该处方超过7日常用量并未注明理由。②建议完善诊断如补充第二诊断体现阿司匹林肠溶片使用指征。

13、患者，女，28岁，产科门诊，临床诊断：停经。

处方：黄体酮软胶囊（0.1g*6）1盒0.1g日2次口服。

【主要存在问题】用药不适宜处方-适应证不适宜。

【分析】“停经”不是处方黄体酮软胶囊的适应证。建议完善诊断体现该药物使用指征。

14、患者，女，35岁，妇科门诊，临床诊断：体检。

处方：妇科千金胶囊（0.4g*36）3盒 0.8g日3次口服；头孢泊肟酯干混悬剂（0.1g*6）2盒 0.1g日2次口服。

【主要存在问题】不规范处方-临床诊断书写不全；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方。

【分析】①“体检”非临床诊断，请根据病情书写规范临床诊断。②无感染诊断即处方抗菌药物头孢泊肟酯干混悬剂不合理。

受教。有一点疑问，氯硝西泮确实有治疗失眠的作用，临床上用于失眠也很常见，真的不能用？

盐酸左氧氟沙星片（0.1 g*12）3盒 0.2 g日2次口服。
这个我在上个月的处方点评也点评过！可医生说的理由是：本院的左氧片的规格不合理，我们单位是0.2g/片，如果每次0.25g ,每天1次的话，叫患者如何用药？患者的依从性是不是就会很低？
只可惜我没有去开药事会！
哎！！！处方点评，有点难！

初生牛犊不怕虎，分析得很具体、很好

分析得挺好的。向作者提点小建议，一是归类向可能性大的临床实际靠拢，如有些处方明显是诊断没写全，往这方面靠就是，如果处方医生否认 ，再归类到相对更为严重的用药不适宜项下。二是对处方超常规天数怎么处置，最好需要个说明。此外，一些明显的误写，如胰岛素针剂“口服”，直接说误写就是，没必要太过于一本正经地分析成处方医生不懂似的。有个别观点，不同人有不同看法，如氨氯地平5mg,bid，临床一般认为是合理的。跟临床反馈的时候，临床会接受药师的部分意见，药师也会从临床中得到很大收获，是个很好的互动。
意见不一定成熟，供参考。

mycylzd 发表于 2017-1-24  23:25
分析得挺好的。向作者提点小建议，一是归类向可能性大的临床实际靠拢，如有些处方明显是诊断没写全，往这方 ...

同意，有时还真得需要注意方法和方式！

①艾司唑仑片为二类精神药品，应与普通药品分别开具，并用专用处方开具。处方管理办法规定：第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。该处方超过7日常用量并未注明理由。。。。。。。失眠症不宜将处方用量延长至7日以上。

医保因素也得考虑

初生牛犊不怕虎，分析得很具体、很实在，临床药师的发展方向就当如此。

分析得不错，赞一个

分析很具体，学习了。