这个病例用药哪些地方不合理???

现病史摘要：

自述于一个月以来无明显诱因出现进食固体食物后异物感，偶有咳白色黏液痰，无泡沫及脓血，无恶心、呕吐、吞咽困难,食欲正常、无返酸、偶有嗳气。无胸闷、心悸、气促、胸骨后灼烧感，无咳嗽、无呼吸困难、腹胀、腹痛、腹泻、发热、多汗等症状，体重无明显减轻。无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等。2009-06-20在我院行胸部CT及钡餐检查提示：食管占位性病变。为求进一步诊治，求诊我院门诊。门诊以“食管占位性病变、高血压”收住我院，患者起病来，睡眠、精神、饮食较差，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，患“高血压”20余年，最高血压为160/100mm/Hg，在外自服“寿比山”。血压控制在140/75mm/Hg左右，2005年曾在云南省人民医院行“股骨头置换术”，输注血浆500ml，否认“冠心病”， “糖尿病”等慢性疾病，否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等 传染病史。无食物及药物过敏史，预防接种不详。

个人史：出生于河北邢台市，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无传染物接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史，无烟酒嗜好。

婚姻史：结婚50余年，配偶健在，有高血压、冠心病等病史。

家族史：子女健在，否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病等病史，小女儿有“高血压”病史。
入院前一个月内用药情况:患者患“高血压”20余年，最高血压为160/100mm/Hg，在外自服“寿比山”。
体格检查及化验检查结果：

查体：体温36.7度、脉搏76次/分、呼吸18次/分、血压160/100mm/Hg。

发育正常、面容正常、自主体位、步态正常、皮肤色泽正常，无黄染、丘疹及皮下出血。皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下淋巴结，全身浅表淋巴结无肿大，无畸形及肿块，眼睑无水肿、巩膜无黄染。颈双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动及频率正常，双肺语颤及语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁及肋骨无压痛，胸骨无扣痛，双肺扣诊清音，听诊呼吸清音。

心电图检查：    正常

肝功能检查：    正常

06/23生化：      LDL－胆固醇 3.24(0.9---3.1mmol/L)

06/23血常规：    单核细胞百分比8.7(3－8%)

06/23止溶血：    正常

06/24尿常规：    白细胞数13 (0-12个/uL)

                 结晶数量102（0-20个/uL）

07/03 X线荧光成像检查：透视下食管支架植入，支架位于胸6－11椎体，支架扩展良好，形态位置正常，无脱落，移位。

X线胸部检查：两侧胸廓对称，气管居中，肺野纹理稍增多，未见明确实质病灶，两肺门不大，结构正常，心影形态，大小无异常，两侧隔肌光滑，肋隔角锐利。片内见食管支架植入，支架位于7-11椎体水平，未见明显扩展，收缩征象。

上消化道钡餐检查：食管下段病变支架植入术后复查，食管下段可见支架造影，造影剂通过通畅，未见明显狭窄及造影剂外溢现象。



07/08血常规：    中性粒细胞百分比79.6(50-70%)

淋巴细胞百分比12.1(20-40%)

平均血红蛋白浓度313(320-360g/L)

血小板分布宽度18.7(9-17fL)

07/08生化：       阴离子间隙17(8-16mmol/L)

07/12生化：      钾3.4(3.5-5.3 mmol/L)

                 葡萄糖10.7(3.6-6.7)

07/14生化:        钾3.3(3.5-5.3 mmol/L)

                 氯96(98-109 mmol/L)

                 乳酸脱氢酶246(109-245U/L)

                 钠135(136-146 mmol/L)

07/14尿常规:      嗜酸性粒细胞绝对值0.03(0.05-0.5 9^10/L)

                 中性粒细胞百分比77.80(50-70%)

                 淋巴细胞百分比13.3(20-40%)

                 单核细胞百分比8.4(3-8%)

                 嗜酸性粒细胞百分比0.4(0.5-5%)

                 红细胞分布宽度SD48(39-46Fl)

07/14止凝血:      凝血酶时间95.00(14-21秒)

                 活化部分凝血活酶39.2(20-37秒)

07/17血常规:      红细胞计数5.24(3.5-5.5 10^12/L)

                 平均红细胞体积80(82-95fL)

                 平均血红蛋白浓度362(320-360g/L)

                 中性粒细胞百分比81.4(50-70%)

                 中性粒细胞绝对值8.65(2-7.7 9^10/L)

                 淋巴细胞百分比11.1(20-40%)

                 白细胞10.60(4-10 9^10/L)

07/17生化:        钾3.0 (3.5-5.3 mmol/L)      葡萄糖11.4(3.6-6.7)

07/17粪便常规:    潜血 强阳性

07/17止凝血:    正常

07/17生化:      谷草转氨酶117(0-40U/L)

               乳酸脱氢酶253(109-245)

               a羟丁酸脱氢酶184(72-182 U/L)

07/17胸片:      1.食管支架植入术后2.考虑右下肺感染

07/20生化:      钾3.1 (3.5-5.3 mmol/L)      葡萄糖6.8(3.6-6.7)

               氯96(98-109 mmol/L)   二氧化碳31(22-29mmol/L)

               总蛋白59.9 (60-84个/L)   谷草转氨酶55(0-40U/L)

               谷丙转氨酶115(0-40U/L)

               r谷氨酰转肽酶173(2-50U/L)

07/26生化:      钾3.0 (3.5-5.3 mmol/L)     葡萄糖11.3(3.6-6.7)

                氯95(98-109 mmol/L)      二氧化碳32(22-29mmol/L)

07/27生化:       钾3.1(3.5-5.3 mmol/L)      氯92(98-109 mmol/L)

                葡萄糖8.4(3.6-6.7)        二氧化碳32(22-29mmol/L)

                r谷氨酰转肽酶110(2-50U/L)

07/27血常规:     淋巴细胞绝对值0.4(0.8-4 9^10/L)

                嗜酸性粒细胞绝对值0.04(0.05-0.5 9^10/L)

                中性粒细胞百分比86.2(50-70%)

                淋巴细胞百分比6.2(20-40%)  红细胞压积43.1(35-50%)

                红细胞分布宽度SD48(39-46Fl)

07/30生化:       钾3.0 (3.5-5.3 mmol/L)     葡萄糖8.3(3.6-6.7)

                氯92(98-109 mmol/L)      二氧化碳31(22-29mmol/L)

                谷草转氨酶41(0-40U/L)

08/01生化:       葡萄糖8.0(3.6-6.7)         谷草转氨酶53(0-40U/L)

08/011气血分析:  二氧化碳分压2.89(4.6-5.98KPa)   

氧分压17.20(10.64-13.3 KPa)

细胞外碱剩余-4.4(-3~~3mmol/L)

实际碳酸氢盐18.4(22-26mmol/L)

总二氧化碳19.1(24-32mmol/L)

                 血氧饱和度99.4(91.9-99%)

                 酸碱度7.532(7.35-7.45)

08/01血常规:      中性粒细胞百分比85.2(50-70%)

                 淋巴细胞百分比10.4(20-40%)

                 嗜酸性粒细胞百分比0.1(0.5-5%)

                 淋巴细胞绝对值0.76(0.8-4 9^10/L)

                 嗜酸性粒细胞绝对值0.01(0.05-0.5 9^10/L)

                 红细胞计数5.19(3.5-5.5 10^12/L)

                 红细胞压积45.7(35-50%)

08/05生化:     钾3.03(3.5-5.3 mmol/L)     葡萄糖9.0(3.6-6.7)

               二氧化碳30(22-29mmol/L)   r谷氨酰转肽酶100(2-50U/L)

原治疗方案:

医嘱:

1.      硝苯地平缓释片20mg PO 1次/12h (06/22~08/03)

2.      5%葡萄糖注射剂500ml+肌苷注射剂100mg+Vc 2g+VB6 200mg+三磷酸腺苷  40mg iv (06/22~06/26、07/01~07/06)

3.      5%葡萄糖注射剂250ml+丹参注射剂800mg iv (06/23~06/26、07/01~07/09、07/10)

4.      复方氨基酸注射剂250ml Iv (06/23~06/26、07/04~07/05)

5.      氯化钠注射剂250ml+雷尼替丁注射剂100ml iv (07/01~)

6.      艾司唑仑片1mg PO(07/01~07/31)

7.      氯化钠注射剂100ml+泮托拉唑40mg iv(07/02、07/11~08/05)

8.      氯化钠注射剂250ml +葡萄糖酸钙注射剂1g iv (07/02)

9.      科洛曲片1片PO (07/02~07/04)

10.  铝镁加混悬液1.5g PO tid (07/02~07/06、07/30~08/01)

11.  兰索拉唑胶囊30mg PO 1次/晚 (07/03~08/02)

12.  5%葡萄糖注射剂250ml+参附注射剂30ml iv (07/05~~07/09、07/10~~07/14)

13.  吗啡缓释片30mg tid PO (07/06~07/09)

14.  莫沙必利片 5mg tid PO (07/07~~07/11)

15.  甲氧氯普胺注射剂10mg im (07/07)

16.  人血白蛋白注射剂 10 iv ( 07/07、07/10)

17.  葡萄糖注射剂500ml++Vc3g+VB6 200mg iv (07/10~~07/26)

18.  中/长链脂肪乳注射剂250ml iv (07/10~07/14)

19.  氯化钠注射剂100ml+托烷司琼注射剂5mg iv (07/10~07/14)

20.  哌替啶注射剂50mg im (07/10)

21.  谷氨酰胺胶囊500mg tid PO (07/11~~07/14)

22.  5%葡萄糖注射剂250ml+肌苷注射剂400mg iv (07/11)

23.   

24.  养蔚灵颗粒10g tid PO (07/11)

25.  雷尼替丁胶囊300mg PO 1次/晚 (07/11~07/13)

26.  5%葡萄糖注射剂250ml+Vc1g+VB6 200mg +水溶性维生素注射剂2支 iv     (07/11~~07/27)

27.  贝那普利片10mg PO qd (07/11~~07/14)

28.  甲氧氯普胺注射剂10mg im (07/12)

29.  硝酸异山梨酯缓释片20mg PO (07/13)

30.  硝酸甘油片0.5mg 舍下含服(07/13、07/26、07/28)

31.  陈香露白露片1500mg PO tid (07/13~07/14)

32.  氯化钠注射剂250ml+苦参碱注射剂15ml iv (07/14~07/26)

33.  长链脂肪酸注射剂250ml iv qd (07/14)

34.  依托必利片50mg PO (07/14)

35.  葡萄糖氯化钠注射剂500ml+氯化钾注射剂10ml+硫酸镁注射剂2.5g iv    (07/14~~08/05)

36.  曲美他嗪片20mg tid PO (07/14~08/05)

37.  银黄含化片6片 分次PO (07/15)

38.  氯化钠注射剂20ml+昂丹司琼注射剂8mg iv (07/16~07/17)

39.  氯化钠注射剂100ml+头孢哌酮舒巴坦钠注射剂1.5g iv (07/17)

40.  5%葡萄糖注射剂250ml+酚磺乙胺注射剂2000mg+氨苯甲酸注射剂200mg

    iv (07/17)

41.  异丙嗪注射剂12.5mg im (07/17)

42.  氯化钾溶液 30ml 分次PO (07/17~07/22、07/26)

43.  氯化钾缓释片3000mg  分次PO (07/17~08/01)

44.  氯化钠注射剂100ml+氨溴索注射剂90mg iv(07/17~07/26)

45.  葡萄糖氯化钠注射剂500ml+氯化钾注射剂10ml iv (07/17~08/01)

46.  5%葡萄糖注射剂250ml+克林霉素磷酸酯1200mg iv (07/18~~08/03)

47.  氯化钠注射剂100ml+硝酸甘油注射剂10mg iv(07/19)

48.  氯化钠注射剂100ml+谷胱甘肽1200mg iv (07/21)

49.  胆舒胶囊2粒 PO tid (07/28)

50.  地西泮片2.5mg PO tid (07/29)

51.  蒙脱石散3g PO (07/30)

52.  5%葡萄糖注射剂250ml+氨茶碱250mg iv (07/30)

53.  混合糖电解质注射剂500ml iv (07/30)

54.  美托洛尔 25mg PO bid (07/30~07/31)

55.  西地碘片3mg 分次口含(08/05)
病人情况都写出来了,用药哪些地方不合理?

这是整个病历过程，可以就某个节点的用药情况，进行讨论、分析。

看得头得晕了

没病程记录？
用药看着很不清晰，分析起来不容易呢。病情如何变化都不知道，光有检查结果可不行

例如：
10.  铝镁加混悬液1.5g PO tid (07/02~07/06、07/30~08/01)
11.  兰索拉唑胶囊30mg PO 1次/晚 (07/03~08/02)
14.  莫沙必利片 5mg tid PO (07/07~~07/11)
25.  雷尼替丁胶囊300mg PO 1次/晚 (07/11~07/13)
34.  依托必利片50mg PO (07/14)
这属于预防用药，还是治疗？

患者主因进食固体事物后异物感一月余，伴吞咽困难4天于2009-6-22入院，入院诊断为食管占位性病变。2009-7-01行食管支架植入术。患者治疗方案分两步分进行。第一步为食管支架植入术前的患者原有疾病高血压Ⅲ级及维持患者状况平稳的治疗，第二部分为食管支架植入术后的止疼、支持对症处理。患者高血压Ⅲ级使用降压药为硝苯地平缓释片，该药的主要不良反应为下肢的水肿及面部潮红、头疼、恶心。服用该药期间必须经常测血压和做心电图检查，尤其是治疗后期加用硝酸甘油及贝那普利片和美托洛尔时。患者第二部分治疗主要针对食管支架植入术后患者出现的感染、消化道症状、疼痛。患者出现呕吐症状，使用止吐药，止吐药根据作用强度可以分为如下几类：高治疗指数止吐药：  包括5-HT3受体拮抗剂（多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼和托烷司琼）、皮质类固醇激素（如地塞米松和甲泼尼龙 ）和NK1受体拮抗剂（如阿瑞吡坦）。低治疗指数止吐药：（甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯）不作为首选药物，它们仅用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松的患者，或上述药物疗效不佳的患者。 止吐辅助药：苯二氮 类（劳拉西泮和阿普唑仑）和抗组胺药（苯海拉明）但不推荐单独应用。混合糖电解质注射液是由葡萄糖、果糖、木糖醇及电解质按一定比例配制的复方营养型输液,具有果糖与木糖醇非胰岛素依赖性,通过细胞膜氧化供能、木糖醇能预防肝脏产生葡萄糖262磷酸脱氢酶抑制。此外,锌能够促进创口愈合，用法合理。患者肝功能7月20号出现异常（谷草转氨酶55(0-40U/L)谷丙转氨酶115(0-40U/L)）保肝，使用谷胱甘肽，但只用了一天，不能达到完全的保肝目的。患者术后出现炎症使用头孢哌酮舒巴坦钠注射剂只用了一天，起不到控制感染的目的，未进行评估马上就换药，用法不对。用药过程中出现硫酸镁注射剂和地西泮的联合使用，二者都具有骨骼肌松弛作用，应密切注意观察。患者使用了三种抑酸药（雷尼替丁胶囊、兰索拉唑胶囊、泮托拉唑胶囊）对于夜间酸突破现象建议使用雷尼替丁胶囊加泮托拉唑胶囊。保护胃粘膜药物养蔚灵颗粒及谷氨酰胺胶囊应比较长期用药（养蔚灵颗粒只使用了一次）且二者为重复用药。

病人住院时间较长，用药较多。本人认为主要还是要抓住用药的主线，其余都是些对症支持处理了，该患者药师主要关注点应是止吐药，抑酸药物，止疼药的使用  。以上为个人观点，请大家帮忙分析。

看得晕了，不懂分析了

本人认为，临时性的对症用药，没必要拿来分析啊！

看得晕了，学习了。

看过了，很多不懂，学习。