求：最新的抗生素使用规范及喹诺酮药物的使用规范

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合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识





临床应用中存在的问题：





1、安全性问题：严重不良反应主要有QT间期延长、肌腱炎（跟腱断裂）、血糖异常、神经、精神症状（抽搐、癫痫发作、意识障碍）；

2、致病菌耐药性发展非常快：国内大肠埃希菌对包括环丙沙星、左氧、莫西沙星、加替沙星在内的喹诺酮耐药率超过50％；

3、不合理使用、滥用；

4、临床应用研究落后：目前提倡的左氧750mg/d qd、环丙沙星0.4 q8h都是欧美研究结果，国内无相关研究，所以安全性没有得到论证，故而药品说明书等仍沿袭传统用法用量（左氧0.2 q12h、环丙0.2 q12h）。此外，一些在国外严格限制使用或退市的品种国内还在使用，如加替沙星。







抗菌机制和耐药机制




通过与细菌的DNA解旋酶、拓扑异构酶IV结合，干扰细菌DNA复制而呈现杀菌作用。

耐药机制：染色体突变导致药靶变异、细菌外膜通透性减低或药物主动外排导致的药物摄入减少，另外还有质粒转染介导的耐药。







体外抗菌活性




喹诺酮类对流感嗜血杆菌效果很好；

氟喹诺酮类对肠杆菌科细菌的抗菌活性各品种间无实质性差异；

大肠埃希菌耐药严重，且各品种间存在交叉耐药；

对铜绿假单孢菌抗菌活性最强的是环丙沙星、左氧氟沙星，而加替沙星、莫西沙星对铜绿无临床应用价值；




氟喹诺酮类对肺炎链球菌、A族链球菌、MSSA等有一定活性；

对肺炎链球菌抗菌活性由强到弱依次是：莫西、加替、左氧、环丙；




对厌氧菌，左氧、环丙较弱；莫西最强；




对非典型致病菌（嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体）左氧、加替、莫西均有很好的抗菌活性。







PK/PD




喹诺酮类的杀菌作用呈浓度依赖性，有明显的抗生素后效应；

用药效果与AUC0－24/MIC、Cmax/MIC正相关；

加替沙星、左氧、莫西肺组织内浓度显著高于血药浓度，尤其在肺泡巨噬细胞内浓度；

环丙沙星在0.4g/d给药方案时，血药浓度、肺组织浓度均达不到杀菌浓度，只有在0.4g q8h方案下才能达标；







不良反应




最常见的是胃肠道反应、中枢神经毒性，大多较轻无须中断治疗；

少见但严重的不良反应：Q-T间期延长、尖端扭转型室速、肌腱断裂、血糖异常、肾功能不全、药物性肝炎甚至肝坏死、溶血、嗜酸细胞性肺炎、抽搐；

总体上，不良反应发生率极低







药物间相互作用




大多喹诺酮类对细胞色素P450酶有抑制作用，抑制能力由强到弱：环丙、洛美、左氧、加替、莫西；

环丙沙星与环孢菌素等免疫抑制合用时，会导致后者血药浓度增加，加重免疫抑制和肾毒性；

环丙沙星可使茶碱血药浓度增加20％；

环丙沙星可增强华法林抗凝作用；

加替沙星会增加洋地黄血药浓度；

喹诺酮类与口服降糖药合用时可能导致严重的低血糖或高血糖；与NSAID联用时增加中枢神经系统不良反应发生率；

与I-A类（奎尼丁）、III类（胺碘酮）抗心律失常药物合用时，增加Q-T间期延长风险，严重时可导致致命性心律失常；

喹诺酮与西沙比利联用也可导致Q-T间期延长；

大环内酯类本身可导致Q-T间期延长，故避免与喹诺酮类联用；

含金属离子的口服药（如含镁、铝、铁、钙、锌等）可导致口服喹诺酮类药物生物利用度和血药浓度大幅度降低。但一般认为，钙离子制剂对莫西沙星、加替沙星的吸收影响不明显。







在下呼吸道感染中的选用原则




CAP




对轻症病例，可作为一线选择；

对有铜绿感染风险的患者（结构性肺病、长期使用皮质激素（强的松>10mg/d）、近1月内曾使用广谱抗生素>7d、营养不良、WBC<1000/mm3）可予环丙、左氧与其他药物联用；




HAP




无多药耐药菌感染高危因素的早发性HAP，初始经验性治疗需覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、非耐药的革兰阴性肠道杆菌，故可选择左氧、莫西、加替；但如果明确是大肠埃希菌感染，则避免使用；

迟发性HAP或有多药耐药菌感染风险时，需覆盖上述细菌外，还需覆盖铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌、MRSA、多药耐药的革兰阴性肠道杆菌。此时，可选择环丙、左氧联合其他抗假单孢菌药物以覆盖铜绿，但不宜选择莫西沙星等作为经验性使用。







AECOPD




COPD轻度加重且无耐药菌感染危险因素的，需覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体；

中度加重、无铜绿感染危险因素的，还需覆盖产酶的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌、PRSP、革兰阴性肠道杆菌；

以上两类患者可选择左氧、莫西沙星等呼吸喹诺酮类单药经验性治疗；

中、重度加重且有铜绿危险的，一般不宜选择莫西沙星，但可选择环丙、左氧联合其他抗假单孢菌药物经验性治疗。







原始文献来源：

中华医学会呼吸病学分会感染学组，合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志，2009，32（9）：646－654.

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