阿卡波糖在中国的10年临床应用 (文章来源：中国医学论坛报 )

阿卡波糖在中国的10年临床应用

1990年拜耳公司研发出世界上第一个α-葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖(acarbose),商品名Glucobay。1994年,阿卡波糖在欧美国家上市。次年,阿卡波糖即进入中国市场,商品名拜唐苹。     阿卡波糖上市之前,糖尿病的治疗药物主要是胰岛素、磺脲类和双胍类药物。阿卡波糖作为一类全新作用机制的治疗药物,一上市就引起了临床医师的兴趣。由于阿卡波糖是第一个主要对餐后高血糖起治疗作用的口服药物,因此也进一步引起了临床医师对干预餐后高血糖重要性的兴趣。     阿卡波糖的作用     阿卡波糖属于α-糖苷酶抑制剂类药物,是一种复合低聚四碳糖,可竞争性抑制小肠肠道刷状缘壁细胞α-糖苷酶,延缓双糖和多糖的水解吸收,从而有效降低餐后血糖。     阿卡波糖不但能够显著降低餐后血糖、空腹血糖和糖化血红蛋白(HbA1c);而且不增加体重或轻度减低体重,与磺脲类药物或胰岛素合用时,可减轻增加体重的影响。此外,国内外均有研究表明其对血压、血脂等指标也具有一定改善作用。     最近的基础研究表明,营养过量摄入和缺乏运动,引起细胞内葡萄糖和游离脂肪酸超载,在细胞线粒体内产生超量过氧化物,激活氧化应激和细胞内炎症过程。     当氧化应激发生在胰岛β细胞,引发胰岛素分泌的异常,甚至出现胰岛β细胞的凋亡;在肌肉、脂肪等组织则导致胰岛素抵抗;在血管内皮细胞则诱发内皮功能紊乱,启动动脉粥样硬化病变进程。      在2型糖尿病的演进过程中,氧化应激与高血糖互为因果:氧化应激既引起高血糖,也促使糖代谢的进一步恶化;而高血糖本身即可引起氧化应激。其中,餐后高血糖是造成机体内过度氧化应激的重要机制之一。      虽然阿卡波糖基本不吸收入血,但通过降低餐后血糖水平、改善线粒体内过度氧化应激这一“共同土壤”,有可能在降低餐后高血糖的同时,改善胰岛β细胞功能,减轻胰岛素抵抗,甚至降低大血管病变的发生危险。      此外,阿卡波糖还可能影响肠道激素的分泌,如降低抑胃肽(GIP)、增强肠道对GLP-1、胆囊收缩素(CCK)的反应等。这些肠道激素对于调节食欲、胃肠道排空、血糖调节等方面起着一定作用。      因此,虽然阿卡波糖的直接作用是降低餐后高血糖,但是由阿卡波糖带来的作用却不限于血糖水平的降低。      阿卡波糖在中国2型糖尿病患者中疗效更好      上世纪90年代以前,空腹血糖一直是临床上调整糖尿病治疗方案的主要依据,HbA1c则作为长期血糖控制的监测指标,而餐后高血糖的临床价值被长期忽视。      然而,随着循证医学证据的积累,仅仅关注空腹血糖和HbA1c的临床随机试验,如UGDP、UKPDS等,却未能证实血糖控制与大血管病变之间的联系。在流行病学研究方面,DIS、DECODE、檀香山心脏病研究等诸多研究揭示了餐后高血糖与心血管并发症的密切联系。而与此同时,临床医生逐渐发现,单纯控制好空腹血糖并不能使HbA1c很好达标。这表明,高血糖的治疗应当包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c的全面达标。      阿卡波糖上市后,引起临床医师对餐后高血糖治疗的兴趣,阿卡波糖在国内也得到了广泛的应用和长期观察研究。经过阿卡波糖长期治疗,平均空腹和餐后血糖水平均有不同程度下降,HbA1c也得到显著改善。      最近,阿卡波糖上市后监测研究(Postmarketing surveillance,PMS)结果公布。结果表明,在对7046例患者进行的观察中,HbA1c降低幅度达到1.4%,降低空腹血糖幅度在38.5~56.1 mg/dl之间, 降低餐后血糖幅度在92.2~111.3 mg/dl之间。在其中的3项研究中,约80%的患者以150 mg为日治疗剂量,另外有5%~7.4%患者日治疗剂量不足150 mg。这与此前人们的认识基本一致,即中国患者以较低的剂量获得了较好的治疗效果。      那么阿卡波糖为何能给中国2型糖尿病患者带来更优的降糖效果呢?      首先,由于阿卡波糖的疗效需要以食物中含有相当量的碳水化合物为前提;而与西方膳食相比,中国患者饮食中碳水化合物所占比例更高,这给使用阿卡波糖获得良好疗效带来很好的基础。      此外,在阿卡波糖上市后,中国的广大临床医师在治疗过程中把握“小量开始,缓慢增加”的原则。在一开始,就告知患者阿卡波糖可能引起的胃肠道不适,同时以小剂量开始使用,逐渐过渡到治疗剂量。这样,就提高了患者对治疗的依从性和耐受性。     早期治疗,全程控制      a) 改善糖尿病主要病理生理过程      2型糖尿病的基本病理生理过程是胰岛素抵抗和胰岛β细胞衰竭。动物研究显示,阿卡波糖可以减轻IGT状态下OLETF 大鼠的体重,防止胆固醇及甘油三酯升高,减轻胰腺脂肪沉积,有效降低餐后血糖。不仅改善胰岛素抵抗,同时改善胰岛素的分泌。      临床研究证实,阿卡波糖治疗24周后,2型糖尿病患者的血清胰岛素水平降低,红细胞膜胰岛素受体增加,胰岛素抵抗得到改善。以HOMA指数或李光伟—Peter Bennet胰岛素敏感指数计算,阿卡波糖均可显著改善IGT或糖尿病患者的胰岛素抵抗状态。此外,几乎所有临床研究都报道,服用阿卡波糖以后,IGT 患者餐后胰岛素和C肽水平显著降低,降低空腹胰岛素原/胰岛素比值,甚至胰岛素早相分泌也有恢复和改善的趋势。      b) 早期干预:IGT阶段干预可降低糖尿病和大血管事件风险      跨国多中心的STOP-NIDDM研究采用阿卡波糖干预以负荷后高血糖为主要特征的糖尿病前期IGT人群。结果表明,使用阿卡波糖3.3年,不但使2型糖尿病的发病风险降低36%,更可降低任一心血管事件的风险达49%,新发高血压减少34%,心梗的风险降低91%。      与此同时,国内多项IGT干预研究也提示,阿卡波糖对于中国IGT人群同样安全有效,可以有效降低IGT患者的餐后血糖水平。      一项国内5家中心参加、设计严谨的随机双盲研究表明,阿卡波糖干预IGT人群16周,可显著降低OGTT负荷后葡萄糖和胰岛素峰值(Cmax)和曲线下面积(AUC)。而国内6中心临床研究显示,阿卡波糖可以降低IGT转化为2型糖尿病的风险;与对照组相比,阿卡波糖联合生活方式治疗IGT人群3年,可降低糖尿病发病风险达87.8%。      2002年,阿卡波糖(拜唐苹)在中国获得国家食品药品监督管理局(SFDA)批准,可用于IGT阶段餐后高血糖的降糖治疗。     c)全程治疗      与磺脲类等传统降糖药物不同,阿卡波糖的作用不依赖于胰岛β细胞功能,已有资料显示阿卡波糖降糖效果可维持达5年之久,未出现继发失效,从IGT到需要胰岛素治疗的糖代谢异常各阶段均具有良好的作用。      对于单药治疗而言,阿卡波糖更适用于初发、病程较短的2型糖尿病患者。对于初诊断的2型糖尿病患者,阿卡波糖与二甲双胍、格列吡嗪降糖效果相似,同时能降低餐后胰岛素分泌,安全性及依从性更高。      当阿卡波糖与磺脲类药物联合治疗时,不仅能减少磺脲类药物的剂量,减少不良反应,而且餐后血糖控制更好,降低HbA1c,达到强化治疗的目标。即使磺脲类药物继发失效的患者,加用阿卡波糖也可以取得很好的疗效。      对于使用胰岛素的患者,联合使用阿卡波糖,不仅可以改善血糖控制,还能减少胰岛素用量,降低低血糖发生危险。即使是1型糖尿病,同样可以从胰岛素和阿卡波糖的联合治疗中受益。     有效降低大血管并发症风险      众所周知,2型糖尿病患者主要死于大血管病变,对大血管病变的防治已经成为2型糖尿病治疗的重点。      针对1429例IGT人群的STOP-NIDDM研究发现,在阿卡波糖平均疗程3.3年的情况下,可以有效降低大血管病变的风险。      纳入7项随机双盲研究、涉及2180例2型糖尿病患者的荟萃分析发现,阿卡波糖疗程至少1年,可以降低任一心血管事件数达35%,降低临床心梗发病危险达64%。      除此之外,国内单中心的研究也重复了STOP-NIDDM研究在西方白种人获得的结果。阿卡波糖和安慰剂各干预58例IGT个体3年。阿卡波糖不但降低IGT人群进展为2型糖尿病(35.19%对10.71%)的危险,而且降低高血压(39.49% 对21.43%)和新发冠心病(26.53%对10.00%)的发病危险。值得一提的是,虽然这一研究结果于2004年正式发表,但是在1995~1999年开展的。也就是说,阿卡波糖一上市,研究者就开始了这一观察。而在此期间,国外的STOP-NIDDM研究尚未启动。      虽然国内外的研究一致提示阿卡波糖具有一定的心血管益处,但是包括STOP-NIDDM等研究均以心血管指标为研究次级终点,因此需要干预时间更长、样本量更大、设计更严谨、以心血管指标作为一级终点的临床试验以进一步证实阿卡波糖的心血管益处。      目前,国内外尚缺乏长程、大规模的阿卡波糖病例对照研究,以观察其对心血管终点事件的预防作用。然而,众多临床研究发现,阿卡波糖治疗可显著降低心血管疾病危险因素。例如降低外周血单个核细胞NF-κB的水平、降低血清CRP水平,改善血脂谱,改善餐后血管内皮功能,降低患者的体重和体质指数,减少微量白蛋白尿。这些危险因素的减少有益于最终降低心血管病变。此外,动物实验发现阿卡波糖有减少糖基化终末产物(AGE)形成的作用,对大血管和微血管病变都可能有良好的预防作用。      与在合并不同心血管危险因素人群中需要考虑禁用或慎用噻唑烷二酮类、双胍类和磺脲类药物不同,阿卡波糖在合并心血管疾病的人群中基本无禁忌证。     安全性和耐受性      阿卡波糖口服后主要在肠道局部发挥作用,仅有2%~3%吸收入血,因此药物安全性较高。      阿卡波糖最常见的不良反应为胃肠道反应,如腹胀、腹泻等。这些症状常出现在开始治疗的前2周,如果从小剂量开始逐渐增加剂量可提高患者的治疗依从性。因胃肠道反应而中止治疗的患者比例不足5%。而且国内医生普遍能够耐心指导患者,患者依从性远高于国外。到目前为止,国内文献报道阿卡波糖所致肝损害仅1例,而多数长期观察显示阿卡波糖对肝功能没有影响,无明显肝毒性。      2型糖尿病是一种随年龄增长而患病率不断增加的疾病,老年糖尿病患者一方面表现为早期以餐后血糖升高为主,另一方面对药物安全性的要求更高:不仅要求尽可能减少肝肾毒性和药物交互作用,更要有较低的低血糖发生率。与磺脲类药物、二甲双胍等其它口服降糖药物相比,阿卡波糖针对餐后高血糖的疗效肯定,具有更好的安全性和耐受性,因此临床医生经常将其作为老年糖尿病患者的首选用药。     总 结      作为一类安全、有效降糖药物的代表,阿卡波糖在中国已应用了十年。一方面,临床医师已经积累了一定的临床经验;另一方面,一些临床问题还有待解决。这些问题既来自患者的临床需要,也来自对药物、疾病进一步深化认识的要求。期待在不远的将来,通过对阿卡波糖研究和认识的不断深入,这些问题会逐步解决。

[ 本帖最后由 临床药师 于 2007-5-20 08:26 编辑 ]

我总觉得文章有些措辞向说这种药如何的好，，，降低大血管病变的风险，应该是利益于餐后血糖的降糖治疗，任何药物若能达到这种目的，都会降低大血管病变的风险，而不是直接得益于阿卡波糖。

阿卡波糖(拜唐苹)在临床使用量实在不少。

这就是看这些医药学杂志受制药公司的影响有多大，我认为现在的这些做法有待于商榷。