哪位有用药错误监测报告制度！

用药错误监测报告制度
医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。
哪位有制度！检查急用！谢谢！

用药失误及其防范

复旦大学附属华山医院 王大猷


  

　　医疗机构与医务人员帮助病人保持健康，病人受到的最常见的医疗是药物治疗。大多数病人在接受药物治疗的同时被告知该药有助于其生命质量的提高。然而许多病人都经历过药物不良事件。许多病人曾因用药而造成伤害，甚至有病人因用药致死。国外统计，药源性损害可占到住院病人的 6.5% 。而高达 19% 的医疗致残是药物不良事件引起，其中又有 45% 与用药失误 (ME) 相关。

　　 ME 在我国的基本数据目前尚无确切的统计。尽管我国 《医疗事故处理条例》的颁布与实施对医疗机构及医务人员的医疗服务质量和水平提出了更高的要求，然而现实是： 在“以药补医，以药养医”的体系背景下， 各地的药源性损害事件不断上升 。 其后果是不但给病人造成损害，对医疗机构亦直接造成经济损失，甚至严重影响医疗机构的声誉。毫无疑问， ME 在医院管理中举足轻重！
    用药失误（ME)的定义

    美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员会等 19 个国家级单位组成的国家 ME 报告与防范协调委员会（ NCC MERP ）对 ME 定义如下：

　　在药品为医务专业人员、病人或消费者控制时，任何可以防范的可能引起或已经造成不恰当地应用药物或伤害病人的事件。此类事件可能与职业活动、医疗产品、程序和制度相关，涉及到处方、处方传递、产品标签、包装，以及名称、调剂、配方、流通、管理、教育、监测和使用。

　　根据上述定义，未对病人充分进行用药教育也可能造成 ME 。例如一病人因哮喘使用喷雾吸入剂，因用法不当而未能将药充分吸入，也作为 ME 。再如医生处方时写错了剂量，即使在配方时被药师发现，并在得到药师通知后作了改正，病人最终得到的是正确的剂量，但在过程中已出现了错误，虽然没有导致不良事件，但按定义已属 ME 。即导致不良事件并不是构成 ME 的必要条件。



     错误可划分为显性和隐性的。显性的影响是即时的，而隐性的错误其影响或结果是滞后出现的。


  



　　大多数 ME 都是隐性的。如，当药师配方时配错了药，病人回家后发现错误，虽已服下了首剂，但其效应没有马上显现。隐性错误可描述为：“将要发生的事故”。通常该类错误的原因在再次发生前都能找到和纠正。如此例是字迹潦草致使药师看错处方，防范该类错误再次发生的策略之一就是以后更仔细地分析处方且在有疑问时找处方者核实。



　　用药失误的分类



    失误原因分析

　　各类医务人员在其职业生涯中都难免犯错。采用 系统性的方法评价系统过程从而根除 ME ，目的是减少个人可能造成错误的影响。

　　医疗单位导致 ME 的原因中常见的是注意力分散（ 47% ）、工作量增加（ 24% ）、人员调动（ 36% ）。对人的因素的研究提供了对环境、系统及其如何相互作用导致 ME 评价的机会。医疗系统应用这一概念可通过个别现象发现单位文化、有关因素、医疗管理问题等综合因素造成的 ME 的环境。

　　管理滞后

　　管理规章制度和操作程序不完善；管理者诚信度低，人格魅力缺乏；医务人员工作积极性低落、执行力差；管理松驰、安全体系不健全或失效；等等。

　　硬件设备落后

　　疏于沟通，缺乏交流

　　亦即人际因素。与同事或医务人员疏于交流是 ME 的重要因素。如当医师的处方有疑问时，药师不去澄清，就很可能发生错误。医师字迹潦草或是口述处方也常会导致沟通或交流障碍。

　　违反工作规范

　　在配方与给药阶段，违反工作规范是常见导致 ME 的因素。有研究披露了 42 ～ 60% 的药师认为不核对是配方出错的主要原因。 不核对也是给药时出错的重要原因。护士也应对某些药品的使用制订特殊的个体化的规定，以有助于提高她们的给药操作的水平。

　　知识缺乏

与疏忽相比，误解更是知识缺乏直接导致的后果。刚毕业，尚无工作经验的住院医师如处在无法得到有经验医师指教的环境中作出治疗决定，就可能容易发生错误。不是专科医师却参预一般应是专科医师参预的医疗活动，也可能导致错误。

　　疏忽

　　不是理解出现问题导致的错误，指的是专业人员注意力不集中、心不在焉发生的错误，如写错姓名或标签。

　　疏忽往往是因为认知功能与个人的或环境的因素相互作用或为之干扰 , 从而造成。一些专业相关的特殊因素以及工作环境都可能造成错误。导致注意力不集中，影响认知的因素有：

　　⑴工作负担

　　从管理角度，要求的是发挥出人的极限。而要求高回报或要求长时间工作都可影响人的认知和防范错误的能力。

　　大多数药师与研究 ME 的专家都同意工作过劳是影响认知，导致 ME 的最主要原因。 但也有研究发现两者之间的关系是复杂的，并非总是一般认为的线性关系。

　　各种复杂的管理规定（如：医保的、药监的等等），使处方者在处方时不得不更多地考虑专业之外的问题，也加重了工作负担，难免百密一疏。医院药房可能是医院部门中涉及政策、法规最多的部门，各种政策、法规、管理条文也可能造成药师工作时注意力分散，从而导致配方错误率上升。

　　⑵个人的 性格 特点

　　至少在某些情况下，人的因素是一个方面。影响出错的因素有：工作时的责任感、细致的能力和程度、人际交往的质量（包括工作中和家庭中）、冲动或是 A 型性格等。其他如 年龄、灵敏度、健康状态都是影响工作时注意力集中的相关因素。紧张程度与疲劳也有影响。心态不好，厌倦工作，烦燥，最易发生错误。

　　⑶工作环境

　　工作环境差，可影响错误的发生率。光线暗、噪声大都已证明是错误率上升的原因。高温天气，病人干扰或配方过程中接听电话，也都是影响因素。

　　⑷药品名称与包装因素

　　包装雷同、药名相似有很大影响。曾有研究发现因书写相似、发音相似而导致的 ME 占 37% 。

　　⑸交流

　　疏于与同事或与病人交流会使错误率上升，而频繁被他人干扰同样容易导致错误。

　　影响认知，导致 ME 的一些因素往往是多种因素的混合。多种因素也可能同时出现而影响出错。

　　疏于对病人的指导

　　曾有一种说法：对病人的指导是配方前最后一次的安全核对。与病人交谈有利于药师根据病人的状况核对药品与剂量，有利于药师发现药物在处方和调配过程中的错误。曾有研究， 在社会药房中， 89% 的错误是在对病人的指导过程中发现的。 当然，如对病人提供了不正确的信息也会导致错误。提供不正确信息的实质一般是知识缺乏。

　　在药物应用过程中，还有多种可导致错误发生的个人的、人际的和环境的因素。药物应用的过程中涉及到各类医务人员、非专业人员、病人以及各种生理环境。因此要彻底去除错误的原因，不能就事论事。个人犯错误的问题固然要解决，但安全体系更须重视，管理上的问题更须解决。任何时候错误发生了，解决的重点都应是在管理方面以及安全体系方面。

　　用药失误的危险因素



　　医务人员的保护对策



     随着公众对医疗质量期望值的迅速高涨，医务人员创建和执行防范 ME 发生的风险管理程序迫在眉睫。


  



　　医务人员在建立和维护当前正在运行的暴露潜在风险和程序的同时，需要提升自学根除错误的方法。为了达到这一目的，一是需要体系有监测和评价错误的资源，二是需要执行减少错误的方法。这应是一个系统性的减少 ME 的程序。没有一个系统可消除错误，但是系统性程序的应用，是处理潜在的问题、减少风险和持续提高质量的最有效的方法之一。

　　系统可定义为“一组具有共有目标的条款、人或程序”。该方法的初步目标是鉴别潜在的错误，以及重新设计或更改系统以发现错误并在错误发生前纠正错误。如果不可能建立自我校正系统，就应将系统设计成能鉴别错误，并使错误尽可能早地为人发现。这就需要将反馈和监测机制作为系统的部分设计进系统。

　　医务人员在药物使用过程中起着相当的作用，因此必须熟悉影响 ME 发生的因素。尽管医务人员个人只是药物使用过程中的一方面，但必须承担保证其医疗行为与降低 ME 的目标相一致的责任。医务人员如能对各种环境中发生错误的可能性有充分的认识，并且在其医疗行为中尽量减少错误，那对错误的减少就会有显著影响。医务人员个人通过下述努力可在降低 ME 方面有所作为：

　　加强与病人的交流

　　与病人的交流可显著减少 ME 。药师在将药品交给病人前与病人交谈，既强化了自己在病人前的形象，又强化了错误的防范。同样，如果护士在给药前询问病人有否过敏史并向病人介绍药品的用途与使用方法有利于减少错误。而医师在处方时更详尽地询问病史，同样有利于合理用药。药师再对病人的用药进行指导就再强化了信息。如果药师的指导与医师对病人的交待不一致，就说明可能在药物使用的过程中出现了错误。

　　增进医务人员间的交流

　　除了与病人的交流外， 医务人员之间需要增进交往。字迹潦草、口述处方以及“独行侠”式的处事方式都对医院减少 ME 不利。处方不确切，则必须鉴别清楚才能继续工作。字迹潦草是常见的 ME 的原因。为避免误解，缩写也应尽量避免。缺乏合理用药的知识也是很常见的处方错误的原因。“ 三人行必有我师”， 为保证合理用药，处方者应不耻下问，药师、其他医师都可请教。参阅医学文献当然已是作医师的基本功。

　　积极主动接受培训与教育

　　缺乏知识是所有医务人员中最常见的 ME 的原因。医务人员应与时俱进，紧跟医药发展 的最新动态 。 医务界常有：“根据我的临床经验 …… ”、“某某权威这样说过 …… ”之类的说法。实践出真知，固然经验在知识的形成过程中有着无法替代的作用。但是知识是在发展的，过去的实践、过去的经验不能代替对最新医学发展的透彻理解 。

　　报告错误

报告药物治疗错误，尤其是严重的或致命的错误，对医务人员个人及相关单位都可能带来不利后果。因此让医务人员报告实在是勉为其难。但 为了使其他单位或同行避免类似错误，医务人员必须将 ME 的报告列为常规工作 。

　　医院管理部门的对策

　　药物使用的过程涉及到各类专业和非专业的人员，而作为人，即使受过最好培训的、工作最谨慎的，仍会犯错误。务实的医院管理部门应向医务人员提供有利于防范错误发生的方法与措施。应意识到出现 ME 并非只是个人行为的结果，而是药物管理过程中有漏洞所致。

　　改善工作环境

　　光线暗、噪声大、高温、紧张的工作环境均是导致发生错误的不利因素，管理部门应支持有关部门加强硬件建设，改善工作环境，确保医院的设施不为 ME 的发生助纣为虐。

　　建立报告体系

　　医院管理部门应 建立非惩罚性的 ME 报告和分析系统。错误监测有利于医院设计与建立能减少 ME 相关不良后果的药物使用系统。为了避免再出现类似错误，医院管理部门必须将 ME 的报告列为常规工作 。理由有二。首先，可提高目前药物治疗的管理水平，而没有一定数量的报告，管理部门无法弄清错误发生的环境。其次，起到了主动鉴别错误的作用并可利用该信息改进药物治疗的管理，这样对医院实际上是起到了保护作用。如不报告错误，则可被解释为掩盖问题 , 缺乏诚信。

　　建立错误过程模型并进行有效分析

　　即建立在事件发生之前鉴别潜在的错误与不良转归的系统。这一技术分析系统在航空航天工业已应用多年。药物治疗系统也是生死攸关、不容失败的系统。错误过程的分析系统的建立，可为低 ME 发生率的药物治疗体系的设计提供数据依据 。

　　健全药物与病人的数据库

　　已证明缺少资料是 ME 的重要原因，特别是处方错误。医院管理部门应保证所有的医务人员 都能迅速取得具体的病人资料与一般的药物资料。医院应建立药物情报中心，添置药物情报软件咨询，设立药物情报咨询岗位。业已证明，药物知识丰富的药师参加查房对于减少 ME 有显著效果 。

　　加强培训与继续教育

医务人员的药物治疗知识必须与时俱进，医院管理部门要创造条件为医务人员提供继续教育的机会 ，并 应对各类专业人员进行跨专业的培训。

　　加大对信息技术的投入

　　为提高医疗质量，减少 ME ，医院管理部门应对信息技术有足够的投入。 21 世纪的医务人员应该在电脑终端前就可得到详尽的药物的信息与病人的资料。自动化的处方系统可减少许多类似字迹潦草、缩写等引起的问题 ，为药师与医师节约了时间。其他如：自动配方设备、筛选药物相互作用及适用剂量的软件，都能减少 ME 的发生。

　　方针导向上偏重

　　医院管理部门应摆正开发经营与医疗质量的位置，医疗质量和医院品牌是医院的根本。管理中必须 贯彻有利于减少 ME 发生的方针。我国许多三甲医院的门诊目前仍是人满为患，为提高“文明检查”中病人的满意度，加快配方速度成为配方的第一要求。药师在 8 小时中平均每分钟至少调配 1 至 2 张处方，而超过 5 个药品的处方又占很大比例。为提高经济收益，有的医院又要求药房配方加设特需专窗，有的医院的部分科室又实行年终无休制。某些政府领导又提出医院门诊要开夜门诊。各种要求都不能违背，人手本来不够的药房就更加捉襟见肘。

　　 医院管理部门应该有方针在人事方面保证工作岗位上有足够的人员，使药师工作过劳与人员严重不足的问题得到解决。单剂量配方系统已在发达国家及台湾、香港地区都证明是能显著降低错误率的系统，但因价格昂贵，在国内大陆至今罕见。医院管理部门应在财务方针上支持单剂量配方系统、电脑配方系统尽快上马。医院医疗质量管理部门应对 ME 进行定义与分类，并制订管理制度，监测与收集 ME 报告。而在 ME 报告制度中又应执行鼓励报告，不对报告人员惩罚的策略。医院科研管理部门应引导、鼓励开展对 ME 的研究。医院药事管理委员会更应规范管理，贯彻有利于提高医疗质量的方针，执行有利于减少 ME 的措施。
　　政府干预的建议

　　创建“病人安全中心”

　　创建下属国家卫生部或卫生部卫生事业研究所或中华医院管理学会的“病人安全中心”。中心负责建立国家的病人安全的指标以及达到这一目标的工作进程，并向国务院和全国人大汇报。中心应协助公众准确理解医疗过程中出现的错误，并通过资助科研和情报咨询项目，发展鉴定和防范 ME 的方法。

　　立法建立国家 ME 报告制度

　　建立报告 ME 系统的国家目前在世界上已不在少数。我国是社会主义国家，是以人为本的国家，即使是有一个人死于本可避免的 ME 也是一场悲剧，没有理由在这方面落后。建议立法鼓励医务人员在保密的情况下报告错误，由“病人安全中心”收集、分析报告，找出管理上的弱点。

　　鼓励志愿报告

　　为创建一个利于报告 ME 的环境，“病人安全中心”在政策导向上要鼓励志愿报告，并资助报告试点项目。

　　建立对并未造成病人伤害的 ME 报告进行保密（禁止在媒体公开）的法规，保护此类报告资料，让医院管理部门利用此类资料填补管理中的漏洞。

　　将病人的安全作为医院评审的标准

　　应继续进行医院的达标评审，并将病人的安全作为最低标准。而医保部门或医疗保险公司对于 ME 频发的医院，应有措施。

　　将病人的安全作为卫生管理的方针导向

　　国家卫生专业单位的颁证机构应定期检查所管单位在贯彻病人安全性方面的理解与能力。颁证机构应建立鉴别医疗机构不安全行医的方法。学术团体应创建和提供对卫生专业人员医疗安全方面的培训，向公众发布有关病人安全的资料。在各类医疗指南中应有安全问题的指导。

　　药监部门应加强对药品名称与包装的管理

　　国家药监局应制订药品包装与标签的标准，减少因包装形似或名称音似而导致的 ME 。药监部门、制药企业应努力与医务人员合作，解决和纠正因标签和名称问题而导致的药物安全问题。

　　小结

　　ME 是医疗机构中普遍存在的问题。要降低其发生，首先对该问题应有充分认识。报告 ME 对于医院质量的评估及药物使用过程中各环节的改进都是十分必要的。

　　保证病人用药的安全有效是每一医务人员的神圣职责。药师是病人使用药物过程中保驾护航的中坚力量，是无可争议的主角。多项研究已经证明，在减少药源性损害方面，药师发挥了巨大的作用。

　　用药安全问题反映医院管理水平。加强管理是促进医院用药安全的根本，特别是对 ME 的防范。从管理角度研究医疗中的用药安全性问题与潜在的药源性损害，研究其发生或存在的原因，为卫生保健体制与医学模式的改革提供依据已是当务之急。

美国医院用药错误防范

   药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，合理的药物治疗能使用药风险减到最低，从而达到提高患者生活质量的治疗效果。但是，由于用药错误导致对病人的损伤也恰好发生在用药治疗时，这些医源性伤害不仅使患者遭受损伤，造成医疗系统失去信誉，产生不利的后果，更不幸的是有些会导致严重的疾病或引起死亡。据Bates等人估计，可预防的用药不当事件使美国医院每年损失20亿美元，这并不包括医疗失误造成的损失。美国医师保险协会分析了90000例医疗不当索赔案，最常见和最昂贵的医疗责任索赔中用药错误位居第二，其中42％涉及用药错误导致持久的损害，21％导致死亡。

   美国医院药师协会（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）制定了一系列药学服务的准则，如药学服务标准化方法指导原则、药物不良反应监测和报告指南及预防错误用药指南等，其中预防错误用药指南认为药物不良事件（Adverse Drug Events，ADE）不同于药物不良反应（ADR），属可预防且具有挑战性的工作。美国哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤是ADE。每年因ADE的住院费用高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％～30％，因处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6.7％，但28％～56％的ADE是可预防的。因此，药物治疗错误不能被轻视，需要建立有效系统来控制医嘱、药品调配和使用，以预防用药错误的发生。

   本文笔者结合2002年10月对美国南加州大学药学院和南加州洛杉矶大学医学院附属医院及NORRIS肿瘤治疗中心的考察，就美国医院药师协会（ASHP）制定的预防错误用药指南作一详细介绍，并提出国内防范错误用药的建议。

1  ASHP预防用药错误指南中用药错误分类及原因

1.1  处方错误

1.1.1  不正确的药物选择   如适应证、禁忌证、已知的过敏反应、过量的药物治疗和其他因素；不正确的药物剂量、剂型、数量、用药途径、浓度、用药次数、用药次序等原因而书写错误处方，收方、配方、发药者未能发现，依照错误处方调配。

1.1.2  处方书写不规范   潦草、简写、小数点不明确、用字母、药名的前缀或后缀来代替药名。

1.1.3  使用发音酷似的药品名称 当医生打电话口述处方或医嘱，护士易发生错误。

1.2   调配错误

1.2.1  配方错误  错误调配药品品种、规格、剂量、剂量转换、剂型及用药途径。

1.2.2  标示错误  在药袋、瓶签等包装上标示姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。

1.2.3  发药错误  未经核队将药发出；发药时交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。

1.2.4  药物配制错误  药品生产时的错误或使用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。

1.3  药品管理错误

1.3.1  用药监管错误、程序错误、系统错误。

1.3.2  药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。

1.3.3  病人太多、工作量大、药房环境、嘈杂、无关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松散；上班接电话、互相聊天。

1.3.4  专业素质差，未经过严格药学专业训练与教育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进行检查、核对，不能胜任所分配的工作。

1.4   患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、增加剂量等不适当的行为。

2  ASHP中对预防错误用药的建议

2.1  医疗机构管理部门

2.1.1  药事管理委员会由药师、医师、护士和其他医务人员组成，制定政策对药物进行评价、选择。

2.1.2  使用药物评估（DUE）系统，由具有代表性的药学人员、护士、医师、质量认证人员、培训人员、事故管理人员和法律顾问组成，对收集数据的可靠性和错误用药报道进行评估，制定药品质量改进和安全使用的计划。把重心集中在监控高频发生错误的药物使用上，包括特殊药品（例如抗生素，抗肿瘤药、麻醉药和心血管用药）和注射剂（例如钾制剂、镇静剂、肝素钠、利多卡因、普鲁卡因、硫酸镁和胰岛素）。

2.1.3  医院应明确各部门医嘱执行、药品调配和使用的责任和权利，在药剂师调配处方之前，所有系统都应为其提供建议，开方医生需变更医嘱应在给药之前告之并记录。治疗变化应及时告知看护人员。

2.1.4  做好人员管理工作，提供继续教育和技能培训的机会。药学部门应联合护士、事故管理人员和医务人员，引导继续教育和培训过程讨论错误用药的发生原因和预防错误的方法。这个计划要求协会参与，通过报刊或其他方式来传播这些信息。

2.1.5  药剂部门要对所有药品的采购、调配负责，并能管理所有药物使用。应保持适当的药房服务时间，需要在医院设置24小时药房服务，没有24小时服务的应设置经授权的无药师的紧急药物目录。在营业时间以外，准备好夜间药柜或用其他方法避免非药师（如护士）进入药房。不能实行24小时药房服务的部门，药剂师必须“随时待命”。

2.1.6  除紧急情况外，所有药物（注射剂和非注射剂）都要由药房为每个病人调配。在护理部和看护部存放非急救药的现象应减少。经常出现严重的药物治疗错误或安全范围窄的药物要给以特别的警告，例如，需稀释的浓溶液（如浓缩的利多卡因和氯化钾注射液）。药房人员应定期检查库存药物包装、标签，外用药和内服药需分开储存。

2.1.7  所有停止使用和不用的药物应立即退回到药房，出院患者不能带无标签的药物回家，除非根据州或联邦法规被定为门诊病人使用的药物。出院患者应得到所有药物的使用说明。

2.1.8  潜在错误应及时被识别并减低到最少，使用足够的人员从事药品的调配，避免因超负荷造成工作人员疲劳，产生调配错误；调配应有适宜的操作环境，避免在被打扰的工作环境中工作。

2.1.9  建议使用药品微机管理系统，因为他能自动检测药物使用的剂量、过敏症、药物相互作用等其他方面信息。如有可能，使用条纹码技术将有助于鉴别患者、药品和护理者。用药使用记录或标签能帮助护士解释和提供药物治疗的有效证明。

2.2 开处方医师

   开药方是用药物错误产生的起始点。估计有1％患者是由于医疗管理不善而遭受危害，引起药物产生相关并发症是医疗事件中最普遍的类型。

2.2.1  为了要确定适当的药物治疗，医师应全面学习当前的知识，包括文献回顾、与药剂师磋商、与其他医师会诊、参加专业的继续教育培训课程等。在处理不典型病例时查找资料是必要的。

2.2.2  开方者在开据新药或添加药物前需考虑患者总的情况和药物间的相互作用。为了使患者得到最佳治疗方案，适当地监测临床症状和体征及检验数据是必需的。

2.2.3  开方医师应熟悉开医嘱程序，参与药物使用评估，开出新的医嘱时需提醒护士和其他人员。

2.2.4  医嘱应该是完整的，应包括患者姓名、药物通用名、商品名（如果是特定药品）、用药途径和部位、剂型、剂量、浓度、用药数量、用药次数和开方者姓名，在某些情况下，稀释倍数和用药次数和用药时间是特定的。

2.2.5  要确保医嘱清楚而不含糊，开方者应该

   ①不使用不规范不明确的缩写，例如，写 “每天一次”而不写q.d.，可能被误认为q.i.d. （被误认为一天四次），或被误认为o.d（右眼）。
   ② 不使用不清楚的用法说明，像“按说明书服用”。
   ③ 使用精确的药物剂量单位（如毫克）而不写剂型单位（例如一片或一瓶）。复方药物是例外，要说明剂型单位的数量。
   ④ 按照标准命名法开药方，使用药物的通用名（联邦政府用名或USAN）、正式名或商品名（如果医疗需要）。避免下列各项：地方性命名、化学名、不被认可的缩写药名、只写首字母或化学符号。
   ⑤ 在小数表达时使用引导零（例如0.5ml），而不使用末尾零（例如5.0ml），因为可能导致10倍的过量用药。尽可能避免使用小数。（例如，不写0.5g而写500mg）。
   ⑥ “units”（单位）应拼写出全名例如，10单位胰岛素，不缩写成“10u”，因为可能被误认为是“100”。

2.2.6  开医嘱或写处方时（包括签名）应清晰易读。字迹不好的开方者需要把药方打印出来，如果计算机系统不能录入，手写的药方必须易读（不能仅凭经验来辨认）。字迹模糊的手写处方应被视为是潜在的错误。

2.2.7  口授药物、处方和医嘱应只能在开方者没条件写或直接录入计算机时。开方者应缓慢、清晰地叙述药方，以免混淆。在药物剂量方面要给以特别的警示，接收者要再复读药方，当读到药名时应拼读二次。口述药方应记录并复印，复印件放置到患者病例中，以供开方者查询校对。

2.2.8  尽可能开口服药，而不开注射剂。

2.2.9  开方医师尽可能地与患者、看护交流，说明药方和任何需预防和观测地情况，包括过敏证、高敏反应。

2.3  药剂师

   为避免用药错误，药剂师被期待发挥关键作用，药剂师的价值在于干预治疗错误的发生。理想的模式是药剂师与开方者合作来开展、执行、监控治疗计划。药剂师要注意到调配药各个环节，不要在某个环节引入用药错误。

2.3.1  药学服务

   ①  药剂师应及时了解专业领域的知识，查阅文献，与其他药剂师和医务工作者磋商讨论。药剂师应参与到药物治疗监控包括治疗的正确性评价和药物使用正确性评价；重复检查可能的交互作用和评价相关临床和实验数据；给医师和护士提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息和建议。开展药物使用评估（DUE）工作，以确保药物使用的安全、有效、合理。
   
   ②  药剂师应熟悉用药程序、调配规程和安全配发药品的过程，以及提供药品给住院和门诊患者的措施，尤其要熟悉系统中防止或检测错误的部分，要让药房人员、医生、护士清楚明白“控制”药品的使用规程。

   ③  药剂师应观测药物的临床使用，确保分发和储存符合规定，帮助护士提高给患者用药的安全性。药房人员应复查部门的反馈，这种复查过程可以暴露系统的薄弱点和由治疗错误（例如遗漏剂量和使用未经认可的药物）引起的问题。

   ④  药剂师应经常了解患者的临床信息（包括药物治疗、过敏症和高敏反应、诊断、妊娠状态、潜在药物相互作用、药物不良反应和检验数据）来帮助选择适宜的治疗手段。为就医患者提供药物治疗信息，当给门诊患者发药时，药剂师应告知并证实患者或看护者是否已知道用药原因、特殊情况的观察和及时通知。对于住院患者，也应在适当的情况下告知患者、家属或其他看护者。

   ⑤ 药剂师应保留完整的记录，以便鉴定出当患者收到的错误用药信息的证明。

2.3.2  药品调配

   ①  调配时，药剂师应维护一个秩序井然和清洁干净的工作环境，每次配方尽可能一次完成，药剂师不应假设或推测医嘱。如果发现问题，调配前应先与开方的医生联络确认。

   ②  在非紧急情况下，药剂师在发药前应重复检查原始的用药记录，药剂师至少要参与自查处方、标签（药名、成分）和剂量计算。易产生高危的药物，在可能的情况下要做第二次核对（最好是另一个药剂师）。药剂师要确保以下内容的正确性：药名、标签、包装、数量、剂量和说明书。

   ③  单剂量调配系统被推崇为较好的药品调配方法，从而使护士前期操作（如测算、再包装和计算）减至最小化，也就是使护士的操作错误减至最小。

   ④  药剂师应重新核对辅助标签的使用，谨慎地使用以减少用药错误发生（例如标明“摇匀”，“仅外用”，“不可用于注射”）。

   ⑤  药剂师应根据医院的政策和流程，在收到医嘱后确保药物及时传输到护理室。由于某种原因，药物未发出或迟发出（例如发现过敏证、禁忌证等问题），药剂师应通告护士说明原因。

2.4 护士

   护士的优势在于直接照护病人，帮助病人用药，他们比任何其他医疗者更易发现和报告用药错误。护士作为药物使用三组合（医师、药剂师和护士）的终点，在减少危险事件中起重要作用。

2.4.1  护士应熟悉医嘱和药物使用系统

2.4.2  护士应反复核查患者期望治疗结果、复印治疗方案和可能出现的药物间的相互作用。有问题时要从药剂师、医务人员、其他护士获得足够的用药信息，必要时要与医师进行适当的交流。

2.4.3  在药品使用前所有的医嘱要经核实，护士应在第一次给药前仔细核对发药单，认真复查最初的医嘱，抄写指令应避免扩大含义。护士必须进行药物检查，如有效期和大致外观检查，如果出现异常，要与药学部门联系，查明事情原因。

2.4.4  每一个药品使用前应证实病人的身份是否属实，并确保剂量正确，用药后还要观察患者情况。

2.4.5  所有药物使用要按预定的次序进行，药物在使用前不能去掉包装和标签。使用结束后立即完整记录使用情况。

2.4.6  当标准药物浓度或剂量不合适时，应有另一个人（例如其他药剂师或护士）计算并检查剂量、流速和其他数据。

2.4.7  药物调配系统不能“借用”药物，即从一个患者（或另一个医院）借用到另一个患者身上，也不要储存药物。若有明显的剂量减少的情况，护士要与药剂师联系得到合理的解释或更正。

2.4.8  如果一个病人的单次药给了大容量或大剂量的药物（例如多于两片，两粒、两瓶、两安瓿），它的药单就需要核查，有必要与药剂师或医师联系。

2.4.9  要了解所有的药物设备（例如输液泵）操作，了解其发生错误的几率和情况。

2.4.10 护士要与患者交流，了解患者使用药物的情况，告知注意事项。第一次使用时要提供足够的忠告。

2.4.11 当患者对一个药物提出问题时，护士应耐心听取，解答问题，如果可能在药物使用之前再核查一遍，避免可预防的错误发生（如错的病人、错误的用药途径和已经服用过的药剂）。如果患者拒绝服用一种药，应记录在病历中。

2.5  给制药商和供货商

2.5.1  制药商应与医师、护士、药剂师一起讨论药名、标签和包装，否则不合适的包装和标签，会导致严重的用药错误。

2.5.2  不用看起来像和发音酷似的商品名，避免使用相似的包装或标签。

2.5.3  标签上显著的位置应是与安全用药最有关的信息，例如产品名称和浓度；特殊的说明应印在标签的明显处，例如服用前需稀释；不太显著的位置写厂名和标志。

3  ASHP中对用药错误的监控和管理

3.1  监控用药错误  用药错误应被鉴定和记录，进行原因分析是为了使用药错误减少到最小。系统要重点考虑危险因素，能使系统鉴别问题和减少错误复发。

3.2  管理用药错误

3.2.1  发生用药错误后任何必要的校正疗法和支持疗法都要提供给患者。

3.2.2  对于重大临床用药错误，应马上进行事实搜集和调查。需记录的事实内容包括四个W和一个H，即发生了什么（What）、在哪里发生（Where）、为什么会发生（Why）、怎样发生（How）和谁是相关人员（Who），为以后参考应核查和保留适当的药物证据（例如包装和标签），直到成因被消除和解决，并上报医院药物事件管理委员会（MEC）。

3.2.3  监管人员、部门主管和管理部门，组织安全委员会和法律顾问要重新核查临床重大用药错误报告及相关的改正措施。

3.2.4  错误发生后，不指责、不批评，发生错误的相关人员应提供发生原因和如何避免复发，不要补救而是预防措施。用药错误的报道不应处于惩罚目的，而是为了警告别的医疗单位不再发生类似的事件，从用药错误中得到的信息应作为有效的人员管理和教育工具。

3.2.5  监管人员、部门主管和相关的委员会应定时回顾上报的用药错误案例，讨论发生原因和避免复发的改进办法（例如，引导人员教育，改进人员水平，修改操作规程并不断提醒医务人员执行正确的操作规程，改变仪器和供应）。

3.2.6  用药错误应在全国报道，使药剂师、医师、护士和患者都致力于提高用药安全性，避免未来错误的发生。

4   对中国国内差错及可能出现用药错误的防范建议

4.1  人员管理  建立岗位职责，管理要到位，明确药房为医疗过程的终端服务，强调无差错概念；对于新员工先培训，对新入院医生进行处方规范化培训。对用药错误案例进行阶段性总结，分享经验和教训。

4.2  药品管理  如急救、危险药品标示物或用色差区分，单放，外形、规格、颜色及包装相近的药品不要放置于同一区域并有标示。

4.3  提供药学服务

4.3.1  药剂师应及时了解专业领域的知识，查阅文献，与其他药剂师和其他医务工作者磋商讨论；药剂师应参与到药物治疗监控包括治疗和药物使用的正确性评价；重复检查可能的交互作用和评价相关临床和实验数据；给医师和护士提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息和建议。开展药物使用评估（DUE）工作，以确保药物使用的安全、有效、合理。

4.3.2  药剂师应经常了解患者的临床信息（包括药物治疗、过敏症和高敏反应、诊断、妊娠状态、潜在药物相互作用和药物不良反应和检验数据）来帮助指导适宜的治疗手段。

4.3.3  为就医患者提供药物治疗信息，当给门诊患者发药时，药剂师应告知并证实患者或家属是否已知道用药原因；对于住院患者，也应在适当的情况下告知患者、家属；对患者按处方及药品说明书内容详细交待，对于处方适应证所用药品的正确使用；禁忌证说明不可逾越，已知的过敏反应，特别是出现异地看病到医院用药的人，需要重新诊断，如青霉素皮试，外院的皮试证明是无效的；药物不良反应讲清楚。

4.3.4  药剂师有责任干预过量的药物治疗和怀疑存在不正确药物的剂量、剂型、数量、用药途径、浓度、用药次数、用药次序等原因而书写错误处方，应与大夫核对无误后再依照处方调配和发药。

4.4  对权威机构的呼吁

4.4.1  由专业学会制定差错防范的有关规范、事故报告程序和干预过程。

4.4.2  医院应建立药物事件管理委员会，定时组织监管人员、部门主管和相关的委员回顾上报用药错误案例，对收集数据的可靠性和用药错误报道进行评估，跟踪发生用药错误的药品或药品类型，讨论发生原因和避免复发的改进办法，制定和修正安全使用药品流程，纠正一切错误，预防此类事件再次产生。

4.4.3  成立中国的药物不良事件ADEs报告中心，建立差错防范报告制度。

4.4.4  对药物不良事件应在专业报刊上给予报道，不以惩罚为目的，而是为了警告别的医疗单位不再发生类似的事件，从中得到的信息应作为有效的人员管理和教育工具。

非常感谢！

感谢分享！2楼辛苦~

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感谢反老师提供的资料，学习了。

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