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多重耐药的 G-的抗感染治疗是目前全球遇到的重大挑战，特别对于我国面临可选治疗武器不多的窘迫，而多黏菌素制剂作为「神秘武器」，用于多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的治疗，甚至被称为「最后一道防线」。
目前市场上正在使用的有多黏菌素 E（Colistin，polymyxin E，常称为黏菌素）和多黏菌素 B（polymyxin B）两种制剂，多来自不同国家产地，其剂量标示繁多，而我国临床使用经验较缺乏。
多黏菌素类对 G+及厌氧菌活性弱，G-中的洋葱伯克霍尔德菌、黏质沙雷菌、卡他莫拉菌、变形杆菌属等对也其天然耐药。口服基本不吸收；在胸膜腔、肺实质、骨骼中的分布相对较少，通过血脑屏障少，也有特殊情况下通过静脉给药治疗中枢感染的个案报道（Levin A S, et al. Clinical Infectious Diseases, 1999, 28(5): 1008-1011.）。
多黏菌素 E 常以甲磺酸盐的制剂存在（Colistin methanesulphonate，CMS），需在体内转化为活性成份多黏菌素 E；而多黏菌 B 常见为硫酸盐制剂，可直接发挥作用。
结构
多黏菌素 B 和多黏菌素 E 差异仅一个氨基酸，具体见下图。
剂量换算
由于多黏菌素制剂产品来自于不同国家，各国剂量描述方式多有不同，理解剂量的换算公式是合理使用多黏菌的基础。
欧洲、印度等国的多黏菌素产品多喜欢用国际单位（IU）来描述剂量，来自美洲、东南亚及澳洲的喜欢用多黏菌素碱基活性（CBA）的 mg 来描述剂量。
多黏菌素 B 制剂，剂量换算简单： 100 万 IU = 100 mg
多黏菌素 E 制剂，剂量换算复杂： 100 万 IU = 30 mg CBA = 80 mg CMS
多黏菌素 E 产品，平行存在的两种剂量表达方式常易导致医疗差错。
药物活性
对于多黏菌素 B 制剂来说，其静脉制剂直接发挥作用，疗效稳定。
对于常见以甲磺酸盐制剂存在的多黏菌素 E 产品，其静脉制剂是无活性前体，需体内转化，慢且不稳定，个体差异大，与肾脏功能的相关性高，一般在肌酐清除率大于 80 mL/min 的患者群体，多黏菌素 E 难以浓度达标；对于治疗迫切的严重感染，CMS 起效慢。尿液中 CMS 浓度较高，而多黏菌素 B 基本不经过尿液排泄。
基于 PD/PK 性质，多黏菌素 B 静脉制剂快速起效且稳定，适合用于严重感染的治疗；如是尿路感染，CMS 则更为合适。
不良反应
多黏菌素类药物共同的不良反应如下：
肾毒性：多为肾小管损伤，剂量相关，可逆，不用过度忧虑，及时监测肾功能及调整剂量即可。同时谨慎联合使用 NSAIDS、ACEI、ARB、氨基糖苷类等药物。
神经-肌肉毒性：神经-肌肉毒性常见于用药后 4 日内出现，发生率约 7% 左右，不能被新斯的明逆转，严重者会导致呼吸衰竭。不建议同时合用氨基糖苷类、克林霉素等易导致神经肌肉阻滞的药物。静脉给药不宜过快，1.5 万 U/kg 输注时间需至少 1 h。
过敏：约 2% 患者出现过敏反应（如皮疹、发热、面部潮红等）。
支气管痉挛：多黏菌 B 更为明显，所以推荐雾化吸入治疗时选用 CMS 制剂，并且即配即用。雾化给药前使用支气管扩张剂可能有获益。
CMS 急性肾损伤发生率高于多黏菌 B，高剂量使用是风险因素。基于相对较低支气管痉挛发生率，雾化吸入用法，则更推荐多黏菌素 E 的甲磺酸盐制剂
给药方法
1. 注射给药
肌肉注射会致注射部位剧烈疼痛，一般不作为推荐。静脉给药需要首先区分清楚药物产地及品种。
不建议多黏菌素单药治疗，建议用于多重耐药 G-感染并联合使用其他敏感的抗菌药物如替加环素、舒巴坦制剂或者碳青霉烯类药物，有很好的协同或者相加作用。
多黏菌素 B：
1.5～2.5 万 U/Kg/d，分两次给药，q12 h；对于严重感染，可能需超剂量使用达到 300 万 U/d 的日剂量，静脉给药速度不宜过快。剂量计算时体重以实际体重计。
多黏菌素 E：
欧洲产品，对于体重 ≤ 60 kg 的患者，5 万 U～7.5 万 U/kg/d，分三次给药；对于体重>60 kg，最高日剂量 600 万 U，分三次给药。
美国及亚太产品，2.5～5 mg CBA/kg/d，分 2～4 次等剂量给药。对于严重感染患者，可能需要超剂量使用达到极量 300 mg/d CBA 的 CMS 进行治疗。剂量计算时体重取实际体重和理想体重中的较小值计。
2. 吸入给药
CMS 吸入给药需联合静脉多黏菌素或者其他敏感抗生素治疗多耐 G-引起的医院获得性肺部感染，100~200 万 U，bid 或者 tid，即配即用；目前缺少大样本研究证实其安全性，且给药剂量难以调节。也可单独雾化吸入用于囊性纤维化患者的治疗。
3. 鞘内注射
推荐使用多黏菌素 B，5 万 U 每日，使用 3-4 日后，改为 1 次/48 h，直到脑脊液培养阴性，糖含量恢复正常后两周到四周才可停药。
4. 口服给药
一些地区会用作肠道感染的定向清洁剂，但易诱导耐药性，国外指南并不作推荐。
药物水平监测及调整
依据肾功进行剂量调整对于多黏菌素 E 和 B 的策略不同： CMS 剂量难达标，需要血药浓度测定；而如是治疗目的，多黏菌素 B 一般不需要特别根据肾功进行调整。
多黏菌素 B：肾功能不全患者，最高静脉用药剂量推荐为每日 1.5 万 U/Kg。
多黏菌素 E 甲磺酸盐制剂： 一般推荐 CCr 为 20～50 mL/min，100～200 万 U q8 h；CCr 为 10～20 mL/min ，100 万 U q12～18 h；CCr<10 mL/min，100 万 U q18～24 h。需要个体化监测来调整剂量，多黏菌素 E 平均稳态浓度推荐目标值 2 mg/L，对于正常肾功患者或者高代谢患者，多需要联合治疗。
总结
1. 多黏菌素类用于多重耐药 G-感染，一般建议联合其他敏感抗菌药物如替加环素、舒巴坦制剂或者碳青霉烯类药物，注意一些天然耐药的 G-类型，治疗非尿路感染时静脉给药治疗推荐选用多黏菌素 B，尿路感染时可以使用 CMS，雾化吸入治疗推荐用多黏菌 E 甲磺酸盐制剂。
2. 多黏菌素 B 个体差异小；多粘菌素 E 个体差异大，需要个体化监测。
3. 应避免与其他有神经毒性和（或）肾毒性的药物联用，输注时间要长，静脉给药后应及时监测肾功能及调整剂量。CMS 急性肾损伤发生率高于多黏菌 B，高剂量使用是风险因素。
4. 应首先识别产地国家，是多黏菌素 E（Colistin or polymyxin E or CMS）还是 B（Polymyxin B），以方便理清给药剂量的策略。
参考文献：
1. Nation R L, Li J, Cars O, et al. Framework for optimisation of the clinical use of colistin and polymyxin B: the Prato polymyxin consensus[J]. The Lancet Infectious Diseases, 2015, 15(2): 225-234.
2. 刘又宁. 抗菌药物超说明书用法专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015 (006): 410-410.
3. 黄勋, 邓子德, 倪语星, 等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(1): 1-9.
4. 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2012, 92(2): 76-85.
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