一张处方，一场悲剧 ，望同行警惕 ！

一张处方，一场悲剧 ，望同行警惕 ！

2016-12-22 作者：张药师   来源：药品中心

用药不适宜，轻则增加了患者医疗费用，造成个人和社会的的经济损失；重则导致药原性疾病，使用药者增加痛苦，甚至使人致残和死亡。下面给大家分享一个发生在某医院的真实案例。

一、临床案例

患者，男，73岁。湿疹。既往健康。无药敏史。静脉滴注0.9%氯化钠注射液250ml加注射用头孢曲松钠2.0g。

20分钟时病人出现发热、寒战，体温38.6℃。停药，肌肉注射复方氨林巴比妥注射液2ml、异丙嗪注射液25mg、地塞米松注射液10mg，寒战止，体温回降，静点5%葡萄糖注射液100ml加10%葡萄糖酸钙注射液20ml。

患者全身不适，恶心呕吐，胸痛、胸闷，上腹痛，烦躁，呼吸困难，血压下降，意识模糊，逐渐昏迷。经积极抢救6小时无效死亡。

尸检直视下心脏呈黄白色。左冠状动脉狹窄达90%，镜下心肌血管内可见结石样物。

二、案例分析

1、头孢曲松：处方不适宜

湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，局部治疗是湿疹治疗的主要手段。

由于细菌定植和感染往往可诱发或加重湿疹，因此，抗菌药物也是外用治疗的重要方面。但是，除伴有广泛感染外，不宜用抗菌药物进行系统治疗。

特别提醒：湿疹患者大多属过敏体质。在使用头孢类抗生素之前，除要询问患者有无食物和药物过敏史外，还要询问患者是否为过敏性体质（有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等病史者）、直系亲属及家族过敏史。

2、过敏反应：诊断可能错误

临床常见的输液反应以热原反应和药物过敏反应最为常见，且二者有相似的临床症状，特别容易误诊。

本案例中的患者在输液20分钟时，“出现发热、寒战，体温38.6℃”，并无皮肤、黏膜组织和呼吸系统等表现，可能属于热原反应，而不是过敏反应。（欢迎批评指正）


3、葡萄糖酸钙：用药错误

（1）头孢曲松与含钙注射液可形成不溶性沉淀

头孢曲松为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，可阻塞毛细血管和在组织中沉积并形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死。因此，在任何患者中，头孢曲松不得与含钙注射液在同一根输液管中，包括通过Y形接口连续输注的含钙营养液同时给药。

2009年，美国食品药品监督管理局（FDA）对头孢曲松钠的安全信息作出更新：>28天的患者因其产生沉淀的风险较小，可以序贯使用头孢曲松钠和含钙注射液，前提是须以适宜的输注液体充分冲洗输液管。

从本案例的描述来看，在停用头孢曲松改用葡萄糖酸钙时未充分冲洗输液管。

（2）葡萄糖酸钙与多种头孢类抗生素存在配伍禁忌

头孢菌素类抗生素是以天然头孢菌素C作为原料，经过半合成改造其侧链而得到的一类抗生素。目前应用于临床上的头孢菌素类抗生素种类较多，据临床观察，某些头孢菌素类抗生素与葡萄糖酸钙直接配伍会产生沉淀。


特别提醒：考虑到头孢类药物结构的相似性，最好也不要直接与葡萄糖酸钙配伍，并在用药后间隔一定时间再用葡萄糖酸钙较为安全。

    我的看法：
      1、这个死亡病例不能简单地将用药与死亡联系在一起。从死亡病例的尸检可知，冠脉狭窄达90%，应该是是原有的基础病理。算一算人体血管容量与用药量的头孢曲松和葡萄糖酸钙，就知能生成多少头孢曲松钙，能把血管堵成这样？
      2、从病例发病过程来看，使用头孢曲松20分钟后出现发热、畏寒，不一定是过敏反应（除非是迟发型过敏反应），很有可能是热原反应。
      3、没有冲管说不成立，使用头孢曲松出现发热、畏寒，已经停药，续在处理认定为过敏反应时，才使用头孢曲松。
     4、一般处方分析，必须结合患者病理和生理，以及临床检查结果，否则会走偏锋，且造成误导。

学习了

谢谢分享

谢谢分享哟   收益了

学习了

学习了。

谢谢分享，学习了

头孢曲松与含钙注射液可形成不溶性沉淀，连续滴注20分钟即出现不良反应，那该患者的死因是否为此配伍禁忌呢？

好好学习了！

学习了，每一次都要引起我们的思考。