走好临床会诊五大步（转帖）

走好临床会诊五大步

文 成都军区昆明总医院药学部 何洪静

来源：医药经济报http://www.yyjjb.com.cn/html/2009-11/19/content_100995.htm

     参与临床会诊是临床药师的日常工作职责之一，是以“患者为中心”的临床药学服务指导思想的体现，也是临床药师参与药物治疗的一个重要环节。这种形式，较好地弥补了现有临床药师数量上的不足，使临床药师对药物治疗的干预扩展到全院范围。

　　临床药师参与临床会诊，对临床药师的专业技术水平提出了较高的要求。但目前，临床药师在人员、开展工作情况及开展工作程度方面都有较大的差异。只有少数医院有临床药师参与会诊，其中又只有少数临床药师在参与会诊时能提供一定的药物治疗建议，而这些建议中，又只有极少数能被采纳。笔者对临床药师参与会诊有一定的心得体会，本文将就临床药师如何参与会诊进行探讨。
　　按要求，现在三甲以上医院要配备至少5个临床药师，但这5个临床药师中，能够独立开展相关工作的数量又要大打折扣，也就是说能参与会诊的临床药师数量极少。我国临床药师的工作职责是借鉴国外临床药师工作情况确定的，差别是国外临床药学发展相对完善，有制度、有岗位、有专业技术能力、有细致的分工；而我们还是在摸索、起步阶段，无制度支撑、无较高的技术水平，一个临床药师要承担的工作任务非常繁重。
　　目前，绝大多数医院的临床药师尚未开展参与临床会诊的工作，只有极少数医院临床药师的会诊意见能够被记录在病历资料中予以采纳和保存。笔者以“会诊”为关键词，对CHKD期刊全文数据库进行检索，时间范围是1994年～2009年6月，结果查到相关文献327篇，其中与临床药师有关的文献仅5篇——2008年3篇，2006年及2004年各1篇，其中1篇是“会诊模拟教学”，4篇是实践；实践中1篇是个案总结，3篇是体会。从上述资料可以推断：我国临床药师参与会诊的实践经验还十分粗浅。
　　目前医院内进行的会诊一般仍然是医师唱主角，因为会诊医师的会诊意见是被正式记录在案的，这样，采纳该意见后出现的任何问题都可以找该会诊医师“问责”。不找我们临床药师，一是不信任我们的能力；二是我们给出建议后，不承担任何责任。笔者认为，临床药师的能力要提高，需要医师成长那样的实践机会，需要积累，所以，我们必须参与临床会诊。
　　那么，临床药师究竟该如何进行临床会诊呢？
　　Step1　获得“合法的参与地位”
　　争取获得分管院领导的支持，这样通过行政干预，能够制定临床药师参与临床会诊的制度，让临床药师获得会诊中“合法的参与地位”；并规定临床药师的会诊意见能够与会诊医师的意见一样被记录入病历资料中，这样既可以使医师重视临床药师的建议，又可以促使临床药师不断提高业务水平。
　　什么是会诊中临床药师“合法的参与地位”？就是临床需要会诊的时候，医师能够有意识地，最后是自然而然地把临床药师作为会诊团队的正式成员来考虑和邀请；就是形成一种新的医、护、药共同参与、协作的会诊模式；就是给临床药师一个成长的环境，允许我们在参与中学习、锻炼、成长。
　　Step2　熟悉病史资料
　　临床药师接到会诊通知或邀请后，提前采集好病史资料，并熟悉病史。
　　Step3　确定会诊目的
　　结合病史资料，分析该次会诊的可能目的，以决定自己应当从哪些方面去准备资料，并初步撰写会诊意见。一般会诊的目的可以分为四类。
　　★会诊目的A：
　　诊断不明确，或因治疗无效，而怀疑诊断不正确，需要明确诊断。参与这种情形的会诊对于临床药师来说最难。因为临床药师的工作重点不在诊断，而在于根据医师的诊断结果，对现有的药物治疗方案进行衡量和评价，并给出合理建议。
　　应对措施：首先要就原药物治疗方案对原诊断的合理性进行分析，可以帮助医师鉴别治疗无效的原因在于诊断不正确还是治疗方案不适当。其次要对现用药物的安全性、相互作用、配伍情况进行分析，降低用药隐患。再次，能力高一些的临床药师可以根据病史考虑可能的诊断，及针对该诊断考虑相应的药物治疗方案，以在会诊时能够对其他会诊专家提出的新的治疗方案进行适当的评价。
　　★会诊目的B：
　　患者多种疾病并存，需要本专科以外的诊疗建议。由于医生对不属于其专科疾病的治疗药物品种及疗效不熟悉，这种情况较常见。
　　应对措施：应当据此查阅资料，掌握相应疾病的治疗指南内容及与该病有关的本院可供药物品种，比较它们的疗效、安全性、经济方面的优劣，以及对该患者哪种药物更适宜，以在会诊中掌握主动性。因为专科医师对相应疾病的治疗药物相当熟悉，参加这样的会诊，只有尽可能全面地掌握病史和药物相关资料，才能够凸显出临床药师参与会诊的价值，否则很容易人云亦云，甚至还比不上专科医师的水准。
　　★会诊目的C：
　　使用治疗窗窄的药物，对于疗效和安全性有顾虑。目前对于这一类药物的安全有效使用，临床药师的介入力度还远远不够。大多数医院尚未开展TDM，开展了该项工作的医院，一般也只是督促医师给患者做TDM，然后给出一个检验值。这样的参与程度离医师邀请临床药师会诊的目的和愿望都还很远。
　　应对措施：应当熟练地掌握本院TDM监测涉及的药物相关知识，从药物的用法用量、适宜的抽血时间、TDM检测到结合病情分析检测结果，最后给出意见和建议的全过程进行干预，才能真正完成好会诊任务。
　　★会诊目的D：
　　发生了与患者原有疾病无关，而可能与所用药物有关的损害，医师对药源性疾病的诊断和处理就有了需求。由于新药层出不穷，医师对药物的了解有限，对药源性疾病的诊断水平相对较弱，这种情况，对临床药师参与会诊就有了比较迫切的、专一性较强的需求。
　　应对措施：一是应当把《药源性疾病的诊断和处理》作为一门重要的课程来学习，这门知识不仅是临床医师的弱项，也是临床药师的薄弱点。二是应当掌握患者的所有用药医嘱，一一摸清各药的不良反应谱，针对罕见的不良反应，查资料弄清其临床表现及有效处理措施。三是应当掌握同一症状的鉴别诊断内容，根据患者的现有症状体征，分析衡量与所用药物的相关性。
　　只有做好了上述准备，会诊时临床药师才能给出可信度高、可行性强的会诊意见。
　　Step4　听→思→言
　　会诊中临床药师应当集中注意力，并积极调动自己的听、思、言的能力，让自己在参与中学习、积累并得到提高。
　　听：对于会诊经验不足的临床药师来说，“听”可以让你弄清楚临床会诊的具体步骤和全部过程；可以让你近距离接触并有机会学习临床医学专家的逻辑思维和分析能力。对于疾病的处理，我们常说的是“诊疗”，由此可以看出，诊断在前，治疗在后，也就是临床医学专家发言在前，临床药师发言在后，只有弄清楚了疾病的诊断，临床药师制定的药物治疗方案才能达到有的放矢的效果。
　　思：边听边想，才能调动思维的能动性。临床药师将会诊中听到的东西进行思考、消化、提炼、吸收，一是可以提高学习效果；二是可以及时准确地抓住会诊的重点和最需要解决的问题，考虑处理措施。
　　言：参与临床会诊，学习不是临床药师的最终目的，最终目的应当是成为治疗团队中的一员，参与到被会诊患者的疾病治疗中去，并能够对之承担一定的责任。由于专业水平有限，参加会诊的临床药师可能会有这样的心理：怕没听懂别人说的；怕别人听不懂自己说的；怕发言不合适甚至不正确，贻笑大方。其实，经过前面第二步和第三步的充分准备后，一般都能听懂别人的发言，再根据会诊前拟好的书面意见，结合会诊中收集到的新信息，一边听一边修改，轮到自己发言时是完全可以做到从容不迫的。另外，发言还有以下好处：练习胆量；合理的建议有了被采纳的机会。发言之后，可以请参加会诊的临床专家批评指正，这样慢慢地就会知道在会诊中哪些该说，哪些不该说，该说的又应该怎样去说。
　　
　　Step5 给出书面会诊意见　　
　　临床大会诊（全院会诊和外院专家会诊）一般不需要临床药师提供专门的书面会诊意见，临床医师会根据各位专家的发言进行记录，并参照执行。当会诊邀请的专家只有临床药师时，就应当像临床医师到专科会诊那样，在会诊结束前，完成会诊意见的撰写。
　　目前，临床药师的会诊意见还没有固定的格式，但作为临床药师会诊撰写的正式医疗文书，在结构上应当包括以下内容：一是对病史资料的简单回顾，包括一般资料、现病史、诊断、目前化验检查结果、与本次疾病的处理关系密切的既往史、本次药物治疗方案。二是针对本次药物治疗方案的分析意见。三是应当给出的药物治疗建议。由于第二部分已经对原治疗方案及建议治疗方案中涉及的药物进行了分析和阐述，因此，用药建议要做到简单、明白且容易执行。

　　Tips　　
　　临床会诊三大形式　　
　　全院大会诊
　　主要针对两种情况：一是急危重症患者；二是医疗纠纷案例讨论。
　　外院专家会诊
　　主要针对诊断不明的病例进行，有时也有应患者或其亲属的要求进行。
　　专科会诊
　　只邀请某个专科医师或临床药师参与。比如某肿瘤科患者，同时有严重高血压、糖尿病，肿瘤科医生使用了自己所掌握的药物后，疗效不佳，这时候就对特定专科疾病药物治疗产生了需求。
　　又如一肿瘤患者，医生怀疑其存在甲状腺功能低下症状，予以左旋甲状腺素片服用后，患者出现了明显的兴奋、失眠症状，主管医生找不出原因，于是就对其他专科的药物治疗产生了需求。

很多东西太理想化，其实会诊相当多是电话要求会诊的，根本没有多少时间采集患者的资料，只有亲自去看到病历和自己关注的检查信息，看到病人的实际情况，才能给出用药方案。如果说相当多的药师会诊意见不被采纳的话，我算非常幸运的一个，因为我的会诊采纳度超过80%，而且约有1/3是以会诊单的形式存于患者病案的，这是权力与义务相辅相成。

学习

医院就医患者千差万别，疑难杂症在所难免；另外老年患者往往有多个脏器同时受累，症状不典型，极易漏诊误诊。现在临床学科越分越细，对一些疾病的诊断治疗往往不是一个科室能够解决的，需要多科通力协作。
临床学科越分越细，药师对越分越细临床学科显然存在知识不足，临床药师如何通过高质量的会诊，提高临床治愈率与抢救成功率，同时也能提高病人及其家属对药师的满意度，的确，是值得研究的课题。
加强药师会诊的效果评估，在会诊结束后，参加会诊的药师不应以“采纳”意见为自豪，必须有追踪患者转归的责任，这样才有利于加强药患沟通，杜绝可能发生的医疗纠纷，确保医疗质量的提高。

Step2　熟悉病史资料：临床药师接到会诊通知或邀请后，提前采集好病史资料，并熟悉病史。
熟悉病史是存在缺陷的，必须注意患方因素影响病史。如危重疑难病人病情危重，因急于抢救问诊时间不足，且部分病人自己无法叙述病史，多由其家属或其他目击人代述，对病情的叙述很可能不清楚、不全面、不准确，因而影响医师判断。一些病人有意隐瞒病史，尤其涉及性病史、精神病史、家族史等内容，病人往往顾虑重重，甚至有意隐瞒，从而误导医生。另外，一些病情危重的病人常常合并有精神症状、认知能力受损、不配合检查，也影响了医师对疾病的诊断、病情的评估。

参加会诊的医师一般为专科医师，专业性很强，意见较局限，如涉及他科内容，往往缺乏全面综合的考虑。会诊药师水平参差不齐，部分药师水平有限，基础理论、临床知识、学科前沿等修养不够，使得会诊不能取得应有的效果。反之，过分相信自己能力及水平，对于需要转科或多科协作，共同诊治的病人，必须在治疗方案意见应该考虑更周到与明确，防止延误确诊时间，错过良好治疗时机。

听、思、言，写得很好。谢谢

老反所言极是！
需解释一点，如同医生不能治疗全部疾病一样，药师也不可能掌握所有的药物知识并运用，所以我比较赞成药师专科化开展工作，但是，当医生需要你会诊并给出用药建议时，你必须要拿出方案来，容不得你找借口推脱，你可以委婉地说……可能……，最好试试……，同时每天监测……，我说的会诊采纳度较高，也不是医生都是睁眼瞎，你说啥就是啥，毕竟你有很多成功的案例，毕竟你曾经替他们解决了很多问题，所以他们才会信任你，才会采纳你。所以，我认为这种“采纳”，既说明药师的用药建议有一定的合理性，又体现了医师对药师的能力肯定。给出用药建议后，药师并不是完成任务了，还要每天去查房，去了解用药后的转归，如果疗效不理想，还要重新调整，这些都是药师做了工作而不会写在会诊单上的。一般写进会诊单的，大多数是三线用药，因为我们这里规定三线药物的使用必须经过会诊。毕竟现在的医疗活动我们属于不明不白不清不楚的环境，所以自己学会保护自己很重要，大凡用药方案是必须给出的（包括你说“维持原治疗”也是给出方案了 ），但是以口头说明或草稿写下为主，包括站长在会议上阐述的“会诊经验”也是很实用的.

谢谢，学习了

会诊啊会诊，你把它当成施展才干的舞台时，你也许可以有一立足之地，如果你把它当成安全的避风港，混混而过，那它可能成为束缚临床药师发展的镣铐了～～～
一步一个脚印是稳打稳扎的，可惜，这条路没有人走过，只有你自己慢慢摸索，所以“稳打稳扎”是不可能打出临床药师的天地的，现在的药师需要突破自己，但也不是蛮干。