临床药师的光荣和梦想--回望临药十年

pb药师 · 发表于 2016-11-21 17:16:15

临床药师对很多患者来说仍然陌生，毕竟我国大力发展临床药学事业只有十余年的时间，虽然我们临床药师的队伍在快速壮大，但还是不像医生、护士那样在各级医院所普及，目前临床药师主要活跃在二、三级综合医院，真正开展专科临床药师服务的也只有三级医院。如果你走进淄博市第一医院的呼吸科、心内科、肿瘤科等病区,你就会发现这里每天都有一名专职临床药师为患者服务。我是我院最早的一名专职临床药师，也是淄博市第一个经过一年专业培训持证上岗的临床药师，我每天工作在肿瘤病区，协助医生制定优良药物治疗方案，给予医生合理用药建议，协助护士规范的使用药品，对患者做好用药教育并关注患者药物治疗效果和药物不良反应。目前全国已经有众多临床药师活跃在的临床一线，成为保证患者安全合理用药的主力军。作为一名医院药师能够直接为患者服务是我多年的梦想，然受传统药学教育模式所限却不具备参与临床治疗的能力，学了多年的药却不会用药是医院药师的悲哀，是国家的临床药师转型政策使我们实现了这个梦想，能够参加国家首批临床药师培训虽然压力巨大我却倍加珍惜。

我国卫计委在全国范围内培训专职临床药师只有10余年的时间，由于我院领导的高瞻远瞩，在全国临床药师培训之初就培训骨干药师、建立起专业齐全的临床药师队伍，事实证明正是因为拥有临床药师队伍，才使我院顺利通过为期三年的国家抗菌药物专项整治检查，顺利实现了第一医院人的“三甲梦”，保证了我院静脉用药配置中心的顺利投入使用，建立起我院相对完善的医院合理用药审核标准，近年来又成功申请成为国家级的临床药师培训基地。临床药师走向临床与医、护共同组成治疗团队符合当今临床诊疗模式发展的趋势，我们临床药师也通过自己过硬的专业知识和工作技巧，勤奋的工作态度，赢得了医护患的欢迎，逐渐被临床所接受。我已经在肿瘤科工作了9个年头，回想过去9年来的临床药师工作有辛苦也有挑战，有付出也有收获。

协助临床科室规范止吐药物的应用，杜绝甲氧氯普安静脉给药，保障用药安全。
甲氧氯普安+地塞米松持续静滴被称为传统的“止吐组合”，具有价廉有效的特点，是我刚踏入临床工作时我院肿瘤化疗患者必选的止吐方案之一。我作为一名临床药师知道甲氧氯普安易透过血脑屏障引起锥体外系反应，不建议静脉给药，但查阅当时的权威参考书却确有这样的用法，我带着这样的疑问翻阅当时的归档病历，发现很多归档病历中都写着甲氧氯普安“过敏”，甲氧氯普安的过敏反应十分罕见，我推测可能与患者发生锥体外系反应有关，于是我临床观察了很多正在使用“止吐组合”的临床患者，发现大剂量（>30毫克/日）静脉滴注甲氧氯普安的患者往往出现头晕、站立不稳，烦躁等不适反应，发生率在1-10%左右，按照ADR分类属于十分常见的药物不良反应。于是我开始向临床医生呼吁规范使用甲氧氯普安，减少静脉用药剂量尽量改为肌肉用药，特别是甲氧氯普安还禁用于乳腺癌患者。通过不断地与临床医生的反复沟通和临床提示，最终与临床医生达成一致意见，尽量减少甲氧氯普安静脉给药途径改为肌注用药，用量不超过0.5毫克/千克/天，乳腺癌患者禁用甲氧氯普安改用5-HT3抑制剂。后来我院静脉输液集中配置中心建立，我们又通过静脉用药集中配置处方审核平台，进一步规范了全院的甲氧氯普安的使用方法，逐渐在全院范围内杜绝了甲氧氯普安的静脉用法，保证了患者用药安全。

作为一名年轻临床药师，初参加临床治疗工作压力“山”大，很多需要创造性思维和工作，除了兢兢业业还必须开动脑筋，讲究方法技巧才能成功融入治疗团队，是领导的支持和医护的帮助和信任使我在临床工作中逐渐成长为一名合格甚至优秀的临床药师。

完善我院镇痛药物的品种配置，促进癌痛规范药物治疗，为癌痛师范病区的创建贡献力量。
“无痛”是现代化医院癌症镇痛治疗的目标，原则上镇痛药物可以使80-90%癌痛控制达到满意。当我走向病区工作的时候却发现很多患者疼痛控制并不理想，有的患者不能耐受镇痛药物毒副反应而放弃镇痛治疗，有的患者不能口服用药而长期注射吗啡针剂、哌替啶针剂甚至产生成瘾现象。随着国家疼痛示范病区的创建，疼痛治疗要求逐渐规范，但在临床实际工作中癌痛患者镇痛治疗却远远不能达标，我作为临床药师分析总结原因如下：1、癌痛治疗重视不够，疼痛评估不够到位。2、镇痛药物配置不够齐全，没有短效即释药物来进行滴定和处理爆发痛。3、缺乏透皮吸收贴剂，对不能口服的患者给药途径依靠静脉给药，造成药物依赖性发生。4、过于依赖吗啡类药物，忽视非典型疼痛的联合治疗。我作为临床药师把癌痛规范治疗当做工作重点之一。当时我院配备的三阶梯镇痛药物只有口服缓释制剂和针剂，不能口服给药患者只能使用镇痛针剂没有其他途径药物，甚至还出现过患者因为使用芬太尼镇痛贴剂而转院的情况。当时对肿瘤爆发痛的治疗不够，患者出现偶发疼痛就增加长效药物剂量，患者用药剂量增加过快，带来严重便秘、小便潴留等毒副反应，患者时有因为不耐受镇痛药物毒副反应而放弃治疗或镇痛不能达标情况，急需购进小剂量的即释片剂来更加精准的控制患者每日吗啡或者羟考酮的用量。基于以上原因临床药师提议申请购进芬太尼透皮贴和吗啡即释片，我协助临床主任反复几次申请购进芬太尼透皮贴和即释吗啡，申请却在医院DTC会议上未能通过。我作为本专业临床药师非常着急，就从创建癌痛示范病区要求角度汇报给药品采购科主任和药学部主任，药学部主任采纳了临床药师的意见并通过DTC会议绿色通道的形式配置了此两种药物。后来的治疗实践也证明此两种药物对控制肿瘤癌痛发挥重要作用，现在我们治疗癌痛患者往往同时给予长效缓控释制剂和即释片剂，缓控释制剂按时服用即释片剂按需服用，使患者能够更加精确的控制吗啡类长效药物的给药剂量，而对于不能口服给药的患者或者不能耐受消化道给药的患者，临床药师会协助医师等剂量换算成芬太尼贴剂外用给药，提高了癌痛患者的疼痛控制率。

芬太尼透皮贴和吗啡即释片的另一大特点是临床保质期短，两个药物的有效期均只有一年时间，药品供应部门为了保证药品保质期往往备药不多，有时需要透皮贴剂和即释片患者增多，药库往往采购不及造成突然断货，我作为临床药师为了保证临床按需用药，自然承担起药品采购和临床用药联系桥梁作用，药库保管员会把这两种药物效期情况告诉我，我也把临床使用透皮贴剂的患者增多这样的信息传达给药品采购部门，通过我从中的协调沟通促进患者基本能够按需选择合适的镇痛治疗方案。当然这种做法对我来讲是个费力不讨好的差事，哪一头做不好都会落埋怨，但仔细想想只要对患者控制病痛有益这样的工作总得有人做。

临床上处理非典型癌痛或者混合型疼痛最为困难，对于这类疼痛吗啡类药物不占优势，患者往往不会主动描述疼痛发作的类型需要仔细的问诊和评估甄别，我对于这样的患者重点关注，对癌痛控制不佳的患者进行详细问诊和评估，然后根据患者的疼痛类型和药物治疗效果协助医生制定联合用药方案。比如2016年元旦长假后上班第一天，肿瘤科王主任把一个严重癌痛反复调整药物控制不佳的晚期肺癌患者交给我，该患者给我的第一印象是患者躁动不安，癌痛控制不佳使患者在病床上辗转反侧夜不能寐，口服吗啡剂量达到90毫克Q8h,患者伴发大便困难等毒副反应。临床药师仔细询问患者疼痛类型、感受，针对患者治疗情况建议临床医生调整用药方案为：吗啡控释片暂维持目前用量，针对患者骨转移疼痛联合塞来昔布，针对患者肩背部放射性疼痛给予加巴喷丁，针对患者情绪状态联合给予舍曲林，晚上加服地西泮改善睡眠，同服复方芦荟胶囊改善患者大便情况，该方案治疗三天，患者诉疼痛明显缓解，夜间可以安睡，观察五天后患者情绪平稳，未观察到其他的不适反应，疼痛控制良好患者顺利出院。在我们肿瘤一科住院的癌痛患者是幸运的，通过药师和医生的共同努力，通过合理使用多种镇痛治疗药物使我们的者癌痛控制率无限接近了100%。我作为一名临床药师有责任用我学的知识为临床患者服务，让那些正在遭受癌痛折磨的患者解除痛苦，非常庆幸到目前为止我们所治疗的癌痛患者都能达到减轻痛苦改善生活质量的目的，癌症是人类尚不能攻克的顽疾，我们却可以通过合理使用药物最大限度的为患者解除痛苦，这是我作为一名临床药师倍感光荣的事情。

提出对肿瘤患者的心境状态积极干预的治疗理念，为肿瘤患者减轻痛苦。
多年的扎实工作为我赢得出国学习的机会，我作为一名临床药师无疑是幸运的，也是对我多年来临床药学工作的肯定，在国外我不敢懈怠，主动学习国外先进的医疗知识和用药经验，对肿瘤患者进行主动的心境评估和药物干预是我本次学习的重要成果之一。肿瘤患者接受放化疗和手术治疗，会对患者的身心产生极大的刺激，在患者精神方面产生巨大的影响，往往不能按照常规来评估，所以在国外心境干预药物应用的时机更早且普遍。我也大胆引进这样的治疗理念，为临床治疗中较为“特殊”的患者解除痛苦。

一位知识女性患者，因患结肠癌接受长达12周期的folfox4方案临床化疗，患者非常的小心谨慎，有点过分的“小心”有时会令医护人员不快。这位患者告诉我她每次入院化疗，都会发生非常严重的恶心呕吐，化疗结束后她的胃肠反应随之停止，要求我帮助她选择更好的止吐方案。我关注这位患者时她已经完成了七个周期的化疗，她对我院所有的止吐药物都已用遍并非常的熟悉，经常提示医生给她用这用那，本来致吐作用不是很强的folfox4方案每次都需要联合使用所有止吐药物，患者仍然是哇哇的吐。第八次入院化疗的时候我主动和患者沟通，希望她能接受我给予她的用药建议，我仔细的询问患者的表现和感受，患者也迫切的希望摆脱严重呕吐带来的困扰，我建议她合并应用心境改善药物，用这个药物的目的是辅助改善患者对药物的耐受性减轻化疗反应，患者痛快的接受了。患者的依从性是我们药物治疗基础，当然我知道她是个“谨慎”的患者，她对药物接受程度取决于她对治疗效果的感受，每个化疗周期开始前我都提醒患者按时吃药，第八个周期患者仍然发生恶心呕吐但程度有所改善，当第九个周期化疗结束的时候，患者无比喜悦的告诉我：蒲药师非常感谢你，我这次化疗没吐，这是我从来没体会过的感受。我们知道随着患者化疗疗程的增加药物的蓄积患者反应只会越来越重，这样的用药效果真的令人欣喜。第十周化疗患者反应出现反复但呕吐的严重程度明显减轻，仔细询问后得知患者在家并无按时服药，我叮嘱患者继续提前用药，第十二个周期化疗后，患者见到我高兴地说：蒲药师本周期化疗我没有恶心呕吐，多亏了你。患者的肯定是对我最好的褒奖，受到患者肯定我作为临床药师感觉非常的光荣。虽然临床药师在临床工作中注定是绿叶不是红花，虽然临床药师的工作还并不为所有人认可和接纳，但我觉得最懂药物的是药师，能够直接为患者用药服务，为患者解除痛苦就已经体现了临床药师的价值，这不正是我们临床药师曾经追求的梦想，为了这个梦想我坚守了十年，也会继续在这个岗位上坚持下去。

目前我国的临床药师队伍还是少数，我院也只有少数几名接受过卫生部培训的临床药师直接为患者服务，拥有临床药师的科室也还是少数，我想随着我们国家的发展强盛，随着我国医疗事业的发展，我们临床药师队伍会逐渐壮大，人们会逐渐熟悉这种新型治疗模式，患者逐渐形成用药问题找药师的意识，临床药师也会在自己的岗位上大展宏图，这是我们临床药师的光荣和梦想，随着我们国家的发展和人民健康事业的进步这个梦想也一定会实现。