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（图片看不清的可见附件）病史摘要: 患者女，57岁，身高152cm，体重38kg 主诉：咳嗽伴咯血20天。 既往史：既往体质一般，有自身免疫溶血性贫血，服用甲泼尼龙20mg qd 1月余，无药物成瘾，预防接种史不详。 过敏史： 无明显药物、食物过敏史 现病史：患者20天前无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，为白色粘痰，渐进行加重后在当地不明药物抗感染输液无好转，并出现痰中带血，色鲜红，咳嗽时伴左下腹疼痛，不咳时无痛，夜间及早晨咳嗽咳痰较白天严重，并有夜间盗汗，四肢乏力，无胸痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无呼吸困难，无胸闷气促，无腹痛腹胀等。为求治疗，夜来急诊，查胸部CT示“右上肺感染性病灶，占位？治疗后复查可穿刺。两侧多发小结节灶，性质待定”（患者病史补充2016年3月XX医院及2016.8.5XX医院胸部CT：未见明显异常。），检查后拟“肺部感染”收入院。 患病来，神志清，精神软，胃纳可，睡眠差，大小便如常，近期体重下降10余斤。有“自身免疫溶血性贫血”一月余，服用“甲泼尼龙片 20mg qd”。 file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3204.tmp.jpgfile:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3234.tmp.jpgfile:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3235.tmp.jpg file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3246.tmp.jpgfile:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3256.tmp.jpg Q1：肺空洞的鉴别诊断主要需要考虑哪些？ file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3267.tmp.jpg Q2：根据影像学，最可能的诊断是什么？ file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3278.tmp.jpg 最可能的诊断是肺曲霉菌病。 Halo Sign（晕轮征）是曲霉侵袭血管引起的出血，具有一定的诊断意义，为我们诊断肺曲霉菌病提供了诊断方向。 诊疗经过 file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3288.tmp.jpgfile:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3299.tmp.jpg file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps32A9.tmp.jpgfile:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps32BA.tmp.jpg 支气管肺泡灌洗液的涂片与培养均报曲霉，涂片检查对于明确病原学，初始治疗选用尤为重要。 对该患者进行支气管镜检查时镜下所见表现：又上后叶段有炎症，表现在粘膜水肿，毛细血管充血。 file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps32CB.tmp.jpg Q3：诊断肺曲霉菌病该从哪些方面着手？ file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps32CC.tmp.jpgfile:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps32DC.tmp.jpg 所以根据IDSA的指南，以上五点应该是诊断曲霉的关键。 file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps32ED.tmp.jpgfile:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps32FE.tmp.jpg Q4：回顾病例，初始治疗方案是否合适？选药？剂量？ file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps330E.tmp.jpg 不合适，应该根据病人的实际体重计算给药。首剂的负荷剂量给药偏小，而维持剂量又给药偏大。 Q5：对伏立康唑进行药物相关性基因检测，可以监测哪些基因？ 伏立康唑基因检测，可以监测CYP2C19,CYP3A4，CYP2C9。但汉族人群监测建议监测CYP2C19，CYP2C19在汉族人群体中的突变率明显高于其他人群。 file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps331F.tmp.jpg file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps332F.tmp.jpg file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3340.tmp.jpg 据MCS计算，伏立康唑口服给药与静脉给药均能达到理想的治疗效果，采用序贯疗法会使患者收益不减少，而成本大大减少。 file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3351.tmp.jpgfile:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3352.tmp.jpgfile:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3362.tmp.jpg 病例讨论： file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3373.tmp.jpg Q6：两性霉素B、棘白菌素、三唑类抗真菌药在治疗曲霉菌病中的地位到底如何？ file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3384.tmp.jpg file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps3394.tmp.jpg file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps33A5.tmp.jpg Q7：对伏立康唑进行个体化给药有何意义？伏立康唑用药期间的药学监护要点主要有哪些？ 伏立康唑由于参与其代谢的CYP2C19基因存在多态性，因此在中国人群体中有进行个体化治疗的必要。 file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps33B5.tmp.jpg 药学监护主要从肾损、肝损、药物相互作用几个方面考虑。 file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps33C6.tmp.jpg 磺丁倍他环糊精钠（SBECD）是威凡®针剂的一种赋形剂，肾功能低下时。中度到严重肾功能减退( 肌酐清除率＜50ml /min) 的患者应用时易发生蓄积，造成中毒，因此需要药学监护患者的肾功能。 file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps33D7.tmp.jpg 治疗药物监测(TDM)对于伏立康唑治疗的患者是至关重要的，特别是重症患者。前期一项研究表明，伏立康唑TDM能显著减少由于不良事件而撤药的发生。肝毒性的风险可以通过伏立康唑剂量的调整而得到减少，没有必要因肝毒性就撤药。 file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps33E7.tmp.jpg 澳大利亚一项纳入201名患者的多中心研究表明，患者年龄增加、日给药剂量增加、联用质子泵抑制剂（包括奥美拉唑，泮托拉唑，埃索美拉唑和雷贝拉唑）均能增加伏立康唑的血药浓度。 口服给药、患者体重增加、联用利福平、苯妥英、糖皮质激素（包括泼尼松/泼尼松龙，甲泼尼龙和地塞米松）均能降低伏立康唑血药浓度。 甲泼尼龙和地塞米松降低伏立康唑血药浓度的效果较泼尼松/泼尼松龙强。 总结体会： file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps33F8.tmp.jpg file:///C:\Users\ywj-m\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps33F9.tmp.jpg | 
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