糖皮质激素治疗CAP到底是否可行？

糖皮质激素治疗CAP到底是否可行？
2016-10-12 来源：医脉通
在5%-15%的住院患者中，社区获得性肺炎（CAP）仍是发病和死亡的主要原因之一，导致高达30%的患者就诊于ICU。

自19世纪50年代广泛引入抗生素，CAP的管理进展甚微，没有针对CAP的新类药物，在减少死亡率方面疗效甚微。CAP国际指南的关注点是“做简单的事情”，因为早期使用抗菌素，适当的液体复苏，早期活动和指南一致的抗菌素与改善预后相关，但质量证据低。

一些进展的缺乏反应的事实是，在许多情况下，CAP的死亡不可避免。1/3的入院患者“未尝试复苏”，仅1/4的患者在病死前接受机械通气治疗，提示治疗受限的频率较高。

然而，有一些CAP患者通常有呼吸衰竭和脓毒性休克，虽然进行抗菌素治疗和适当的护理，仍死亡或住院时间延长和残疾。这些患者有明显的全身和肺部炎症，提示应合理进行抗炎治疗。这种背景下了解目前关于口服或静脉注射糖皮质激素治疗CAP的争论是至关重要的。

近期两项随机对照研究（RCTs），使用不同的类固醇制剂并研究不同的患者人群，研究报告有阳性结果。之后的一系列meta分析也说明阳性结果，支持使用糖皮质激素。

在《欧洲呼吸杂志》上，WIRZ等报告了既往关于泼尼松龙50 mg vs 安慰剂RCT研究的亚分析。在初始研究中，糖皮质激素治疗与达临床稳定的时间显著缩短相关（1.4天；HR1.33）。住院时间缩短1天（6天vs 7天，P=0.01），入住ICU或病死率无差异。不良事件增加（OR 1.77， 95% CI 1.24–2.52；P=0.002），主要是由于高血糖增加。

这项亚分析试图阐明关键问题，即哪些患者可从治疗中获益，哪些患者从治疗中受损。有趣的是，研究者发现，肺炎链球菌肺炎患者不会从糖皮质激素获益，使用外用糖皮质激素（TCS）或持续抗菌素治疗不会获益。这项研究也阐明，病毒性肺炎情况下使用糖皮质激素可能有害。确诊病毒感染的患者可获益于短疗程TCS治疗。但是，缺乏肺炎链球菌亚组疗效，这又增加了疑问。

近期发表的另外一项RCT研究中，TORRES等对重度CAP和CRP >150 mg·L−1的患者进行了一项多中心RCT研究。此研究为期8年，随机安排61例患者使用甲强龙，59例患者使用安慰剂治疗5天。主要结果是治疗失败率，定义为发生休克、需机械通气、死亡或影像学进展。研究显示治疗失败率显著降低了18%。主要是由于影像学进展降低导致的（降低14%）。其他终点的降低无统计学意义。住院时间和TCS的使用未受糖皮质治疗影响。

2011年，MEIJVIS等比较了4天静脉注射地塞米松与安慰剂治疗住院CAP患者的疗效，结果显示入院时间缩短1天，ICU入住率和病死率无改善。根据PSI，患者为轻中度CAP。不良事件为高血糖增加。

SIMIENIUK等进行的一项meta分析，对这类研究进行荟萃，结果显示，12项研究的死亡率减少无统计学差异（RR，0.67，95% CI 0.45–1.01），5项研究显示机械通气显著减少，4项研究显示急性呼吸窘迫综合征的罹患显著减少。虽然这可能有鼓舞性，但死亡获益可能主要是由一项有争议的试验驱动引起的，这项试验类固醇组死亡率为0%。研究的质量证据主要是低级的。

但是，一系列的阳性研究促使呼吁常规使用糖皮质激素治疗CAP。那我们为何还需谨慎使用糖皮质激素呢？

首先，设计良好的RCT研究未显示糖皮质激素治疗的影响。在荷兰进行的纳入213例患者随机使用泼尼松龙40 mg或安慰剂治疗7天的研究，主要结果是第7天的临床治愈率。研究显示，糖皮质激素治疗无获益，重要的是，更少的患者在第30天治愈（P=0.08），符合治疗失败的患者增加。

其次，观察阳性研究的批判性也相当重要。BLUM等和MEIJVIS等进行的研究具有批判性，因其研究结果可能被糖皮质激素的解热和抗炎作用影响。

所以，应谨慎使用糖皮质激素。目前的质量证据不太可能获得临床指南小组的赞同使用的考虑。近期的阳性研究增加了糖皮质激素在CAP中发挥作用的可能性，但数据可能不会支持糖皮质激素的常规使用。

文献原文》》》Corticosteroids for community-acquired pneumonia: a critical view of the evidence

学习

学习了。。之前也有学员做过这个文献阅读

谨慎再谨慎！