妊娠梅毒临床问题解答

妊娠梅毒临床问题解答
2016-09-30 来源：中华皮肤科杂志
文章作者：马翠玲

妊娠梅毒指妊娠期发现的梅毒螺旋体感染，可在妊娠前及妊娠过程中发生，其严重性不仅危害孕妇的健康，还可以通过垂直传播感染胎儿，造成胎儿先天损害。

尽管梅毒有相对特异和敏感的实验室检测方法、有效的治疗手段、诊断治疗成本也不高，但由于梅毒传染性强、发病机制复杂、病程迁延且累及多个器官，目前梅毒的发病率还在逐年增高，几乎可感染所有人群。

女性梅毒患者约80%处于育龄阶段，我国妊娠及胎传梅毒发病率近年来增高尤为明显，部分地区孕产妇梅毒感染率高达1.85%。

流行病学分析显示，我国的妊娠梅毒发病人群以文化程度低、无职业妇女为主。低收入、流动性大、缺乏卫生知识、不重视卫生保健是高发人群的显著特点El-3]。正因为梅毒在各个阶段及妊娠整个过程中都可能发生垂直传播，妊娠梅毒对母婴造成的严重不良影响已经成为我国重要的公共卫生问题之一。

由于妊娠梅毒的传播方式、临床表现、诊断及治疗都有其特殊之处，因此更应该引起高度重视。

临床常见问题解答

1．梅毒患者可否妊娠？

何时妊娠？对于已经明确治愈且无再感染者，或曾经充分治疗、随访较为稳定、无活动性梅毒临床表现、非特异血清试验低滴度固定(≤1：4)者，无需额外治疗就可以妊娠。下面情况需要治疗后再妊娠：①各期活动性梅毒；②未治疗或不确定以前治疗是否充分；③没有血清学治愈，如治疗后(3个月)非梅毒螺旋体抗体滴度没有下降2个稀释度，包括那些滴度不高的血清固定的患者。

治疗梅毒后间隔多长时间可以怀孕？需要间隔的时间根据母体患病情况不一样有所不同，活动性梅毒需要充分治疗待临床症状消失、病情稳定、血清滴度下降可能需要数月时间；如果没有临床症状体征、血清滴度(≤1：4)不高，治疗后可以怀孕。治疗方案采用相应各期梅毒的治疗方案。

2．妊娠期诊断梅毒后，选择继续妊娠抑或终止妊娠？

妊娠期查出梅毒不是终止妊娠的指征，如上所述，妊娠21周以内接受青霉素规范治疗可以预防>70%的胎传梅毒的发生，但所有妊娠梅毒患者均应被告知梅毒对胎儿的危害。

规范治疗虽能够治愈孕妇，控制早产、死胎、死产，减少新生儿胎传梅毒，但如果治疗较晚，胎儿在母体内已经受到了损害，那么治疗只能阻止其进一步恶化，不能够完全恢复，而且任何梅毒治疗方案都有可能失败，即使是规范治疗仍然不能彻底杜绝胎传梅毒。

如果妊娠20周后诊断出梅毒，应进行胎儿超声检查，对于超声检查显示胎儿有梅毒征象的，胎儿治疗失败的风险较高。如果母体患早期梅毒，且妊娠后未经治疗或从接受治疗到分娩时间<30 d、RPR滴度≥1：32、B超显示胎儿有胎传梅毒征象可以考虑是否终止妊娠。

妊娠合并梅毒是否终止妊娠应该做充分的风险收益评估，孕妇是否为高龄、不孕症史和家属对患儿病损的接受程度等。

治疗通常选用苄星青霉素，因为妊娠后药代动力学的变化导致青霉素血浆浓度降低，建议苄星青霉素治疗3次为1个疗程，妊娠最初3个月、妊娠末3个月各用1个疗程。妊娠过程中密切监测临床表现、血清学变化及胎儿发育等，必要时复治。

3．妊娠期梅毒筛查发现RPR-TPPA+是否需要治疗？

首先应该换另一种不同的特异性梅毒螺旋体试验以证实结果不是实验误差。有文献报道，非梅毒特异性抗体试验持续阴性，仅特异性梅毒抗体阳性发生垂直传播的可能性很低，如果之前接受过治疗及随访，除非性行为史提示有再感染可能，一般不需要进一步治疗。

但如果之前未接受过治疗，考虑到与遗漏疾病的风险与苄星青霉素治疗的收益相比，还是建议患者应按照晚期潜伏梅毒接受治疗，尤其是那些既往有过胎儿宫内梅毒感染的孕妇。

4．梅毒产妇围分娩期及或手术期处理

目前为止，尚未见妊娠梅毒增加高危妊娠发生率的报道。梅毒感染不影响产妇分娩方式的选择，但应注意分娩过程当中的防护，防止发生医源性感染。分娩过程中医务工作者及护理人员接触患者血液、羊水及其他分泌物等可能增加感染机会，医护人员尤其应防止羊水、血液大面积喷溅沾染眼、鼻、口腔等部位，手术操作中避免针刺伤、锐器伤等。

如发生上述情况，应及时清洗消毒污染、受伤部位，视梅毒产妇的感染状况及传染性以及治疗情况决定是否予以预防性治疗，为慎重起见可于1—3个月后行梅毒血清学检测。

5．患梅毒产妇可以哺乳吗？

目前公认垂直传播与梅毒螺旋体血症相关，梅毒螺旋体不通过乳汁传播，产妇可以哺乳。但如果母亲的乳房存在梅毒皮损(例如：硬下疳)，就有通过哺乳接触传播的可能性。口唇口腔有活动性梅毒损害的患者，通过口对口喂食也可以传播给新生儿。

6．梅毒患者的辅助生殖支持

越来越多的不孕梅毒患者使用辅助生殖技术支持。我国现有回顾性研究显示，体外受精和卵胞质内单精子注射的受精率、临床妊娠率、新生儿胎龄、平均出生体重在TPPA+RPR+、或RPR-TPPA+、或RPR-TPPA一三组间无差异，TPPA和RPR不影响体外受精和胚胎移植的结果。

目前认为梅毒患者在经过规范青霉素治疗后可以进行体外受精和胚胎移植。但仍需扩大样本量进一步长期观察。

中华皮肤科杂志 2016年5月第49卷第5期