重症患者的液体治疗

liulijun.ry · 发表于 2009-11-12 11:57:44

重症患者的液体治疗

四川大学华西医院加强医疗科  廖雪莲康焰

液体治疗是重症患者治疗的一个重要组成部分，其根本目的在于补充丢失的液体量，保证有效循环血容量，逆转组织器官低灌注及继发的器官功能障碍［1-2］。虽然液体治疗已在临床运用了近百年，但迄今为止仍没有一个理想的方案，在液体使用种类、时机及量的选择上仍存在诸多争议［3］。具体方案的选择是否合理对患者的预后有着重要的影响。现对近年发表的相关研究进行综述，希望能为临床液体治疗的开展提供有益的帮助。

一、液体种类的选择

关于液体种类的选择一直是液体治疗中争论不休的话题。学者们都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏，但对使用哪种溶液仍存在分歧。临床常用的液体种类见表1。

表1 常用液体种类

晶体溶液
胶体溶液

人工胶体
天然胶体

葡萄糖溶液
羟乙基淀粉
白蛋白

葡萄糖盐溶液
明胶
浓缩红细胞/全血

盐水
右旋糖酐
新鲜冰冻血浆

乳酸林格液

血小板


冷沉淀

1．白蛋白：低蛋白血症是患者预后不良的高危因素之一。因此，人们很自然地认为通过静脉补充白蛋白可以有效地增加血浆白蛋白浓度以及胶体渗透压，从而纠正低蛋白血症以改善患者的预后。然而早期Cochrane Injuries Group的系统评价（30个RCTs，1419例患者）却显示使用白蛋白进行液体复苏可能会增加患者的死亡风险［3］。后来，Haynes等［4］的系统评价（79个RCTs，4755例患者）显示白蛋白输注对不同的患病群体可以带来一定的益处。如：减少心脏手术以及非心脏手术患者的液体需要量以及肺水肿的发生；减少低蛋白血症患者的病死率；减少伴有腹水患者的血流动力学紊乱、病死率、住院时间以及腹膜炎的发生率；减少脓毒症患者肺水肿以及呼吸功能不全的发生率以及减少烧伤患者并发症与改善脑损伤患者的预后等。

生理盐水与白蛋白液体复苏的评价（the saline versus albumin fluid evaluation, SAFE）［5］是观察不同液体对患者预后影响的第一个达到统计学意义的多中心随机双盲对照研究，该研究比较了4%的白蛋白与生理盐水进行液体复苏对患者预后的影响。结果发现两组患者28 d病死率没有明显差异。进一步的研究发现，血浆白蛋白≤25 g/L和＞25 g/L的两亚组患者的生存率类似，即使是对于低蛋白血症的患者，白蛋白进行液体复苏也不能改善患者的预后［6］。SAFE研究还注意到，对严重脓毒症患者，白蛋白复苏组的病死率似乎要比生理盐水组患者低，但无统计学意义；而在严重脑损伤患者中，白蛋白复苏组的病死率较高［7］，与生理盐水组比较具有统计学差异，但人们对其结果仍存在诸多质疑。近年的许多研究［7-8］显示高浓度白蛋白可能给患者带来益处，如使用20%的白蛋白可以改善低蛋白血症患者的器官功能［8］，而25%的白蛋白在急性卒中的动物模型以及初步的临床研究中也显示出对神经系统的保护作用以及安全性［9］。

表面上来看，这些研究好像并没有给我们一个关于白蛋白问题的肯定答案，但是作为临床医师应该清楚的是，针对不同人群使用白蛋白可能会有不同的结果。而且这些来自统计学的结果在临床应用的时候仍应结合患者的具体情况加以选择。同时，迫切需要针对不同人群的大规模、多中心的随机对照研究进一步明确不同剂量白蛋白的临床应用价值。

2．人工胶体：各种人工胶体已经广泛应用于重症患者的液体复苏，尽管其有效性和安全性还存在诸多争议。相对于晶体液而言，人工胶体有更快、更强的扩容能力及维持时间，从而可以减轻组织水肿，改善组织灌注。但最近Perel和Roberts［10］关于胶体液与晶体液对患者预后影响的63个RCTs系统评价结果却发现胶体并不能改善患者的预后。各种胶体之间相互比较的系统评价，也没有发现哪一种更有优势。同时，已有研究［11］证实人工胶体可以引起急性肾功能损害、凝血功能障碍以及类过敏反应（如瘙痒）等。考虑到昂贵的价格及其自身的副作用，人工胶体的应用前景似乎并不太乐观。从目前的文献报道来看，在各种人工胶体中，羟乙基淀粉(HES）的扩容效果最好，但其对肾功能的损害及对凝血功能的影响较为明显。针对严重脓毒血症及脓毒症休克患者胶体与晶体复苏比较的研究发现10%的HES（200/0.5）引起的肾功能损害非常显著，而且与HES的用量有关，在对重症患者进行液体复苏时应尽量避免使用大剂量的HES［11］。

3．高渗盐水（hypertonic saline，HTS)：使用HTS进行液体复苏在严重脑损伤、脓毒症、失血性休克等情况下可能有其独特的优势。

在脓毒症的动物模型实验中，HTS可以短暂地改善全身的血流动力学、氧输送以及产生抗炎效应。Oliveira等［12］进行的一个随机双盲对照试验中，脓毒症患者中使用HTS/右旋糖酐70者，其血流动力学指标优于普通生理盐水，而且没有明显的副作用。

在失血性休克的动物模型实验［13］中，使用HTS进行液体复苏比仅使用普通生理盐水能更好地改善肠道灌注，并减少炎症介质的产生。创伤患者中早期使用HTS进行液体复苏可有效地减轻炎症反应［14］。严重脑损伤的患者使用HTS还可以有效降低颅内压，但没能显示出对预后的改善［15］。

Cooper等［16］对229例严重脑损伤患者进行的多中心随机对照研究中发现，HTS与乳酸林格液相比较，并不能改善患者的生存率以及6个月时的神经功能。在烧伤患者中使用HTS与乳酸林格液相比较，虽可以减少第1个24 h液体的需要��，但��能导致高钠血症（P<0.001）以及急性肾功能损害（P<0.001），增加患者病死率(53.8% vs. 26.6%，P<0.001)［17］。

虽然高渗盐水的研究进展让我们看到一些新的希望，但这些研究大多是动物实验，在临床的应用经验尚不充分，而且各个研究得到的结论也不一致。所以在对高渗盐水的应用上仍需要不断地研究及积累经验。

二、液体治疗的时机与目标

对脓毒性休克患者进行的早期目标指导治疗（earlygoal directed therapy, EGDT）的概念在世界范围内被广泛接受。研究表明在前6 h对脓毒性休克患者进行EGDT治疗，能明显降低病死率（30.5% vs. 46.5%，P=0.009）［18］。2008年脓毒症治疗指南仍然推荐对诊断为脓毒性休克的患者，在前6 h需进行EGDT液体复苏，并建议把中心静脉压（CVP）=8～12 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2)≥65%作为复苏的目标［1］。

与之相反，重症胰腺炎的患者发病72 h内控制性血容量扩充和防止体液潴留可显著提高其治愈率［19］。而对于穿透伤等引起休克的患者，延迟的液体复苏可能对其预后有益。在这类患者出血尚未得到有效控制时的“积极”液体复苏，可能会阻断由于低血压引起的血管收缩、出血部位血栓形成等生理反应，从而加重出血。对于严重创伤的患者需要根据不同的情况寻找最佳的平衡点，既要尽量避免早期大量液体复苏所致的凝血功能障碍以及增加血液的进一步丢失，又要注意防止因为血压过低引起继发性脑损伤甚至死亡。因此，对于不同的创伤患者来说，液体复苏的目标是不一样的。伴有颅脑损伤（颅内压＞10 mm Hg）的患者，收缩压一般不应低于100～110 mm Hg，以保证足够的脑灌注压。而一般的穿透伤，收缩压则可维持在80～90 mm Hg，有时甚至可以低至60～70 mm Hg［20］。

三、液体治疗的量

早期的研究［21］发现危重患者中的生存组比死亡组有超常的氧供水平。这使得当时的一些临床医生在对危重患者进行液体治疗时以超常水平的氧供为目标，以期改善生存率。Gattinoni等［22］在研究中以超常的血流动力学为治疗目标，结果发现非但不能降低患者的病死率，甚至会使病死率更高。即使患者可能对液体治疗有反应（如心输出量增加），也并不表示增加的这些液体可以改善患者的器官功能以及预后。相反，这些液体可能会对患者带来危害。

在对1000例急性肺损伤患者的随机对照试验中，限制性液体治疗组和开放性液体治疗组患者的60 d病死率（限制组为25.5%，充足组为28.4%）之间并无明显的统计学差异(P=0.3)，但限制性液体治疗组的肺功能以及中枢神经系统功能有明显改善，镇静药物使用量、机械通气时间及ICU治疗时间均较少［23］。在该研究中，虽然两组患者的液体治疗量以及MAP、心输出量等指标有明显的差异，但反映两组患者的组织灌注的指标（如ScvO2、SvO2及每小时尿量等）是一致的。这提示我们在进行液体复苏的时候更应该关注患者最终能否得到有效的灌注，而不是量的多少。

Lobo等［24］的研究也提示限制性液体治疗方案可能对术后患者有益；限制性液体治疗组的结肠切除患者术后水肿等并发症较少，肠道功能恢复更早，住院时间更短。MacKay等［25］的研究也未发现限制性液体治疗组的不良反应。虽然限制性液体治疗方案对于肠道手术后的患者来说并没有明显的坏处，而且可以节约治疗成本，但其能否改善患者的预后，仍需要大规模的标准化研究来进一步证实。

有关心源性休克患者不同液体复苏方案及其对预后影响的随机对照研究很少，大多数研究关注于用不同的方法来监测心源性休克患者对液体治疗是否有反应［26］，但患者对液体治疗的反应与治疗效果间的关系尚需进一步研究。

综上所述，液体治疗尤其是重症患者的液体治疗，无论是在液体种类的选择，还是在输液时机以及量的选择上都还有很多争议；这些因素对患者的预后有着重要的影响。积极开展更多的多中心、大规模、标准化的随机对照研究将有助于我们对液体治疗有更深入的了解并指导我们的临床工作。

参考文献
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（本文刊载于《中华外科杂志》2009年3月第47卷第6期第432～434页）

hubolin1983 · 发表于 2009-11-13 22:46:13

很好的资料，楼主辛苦了

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