术后麻醉作用消退，患者急性疼痛咋办？

术后麻醉作用消退，患者急性疼痛咋办？
2016-08-17 来源：医学界

一、急性疼痛的定义

术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，属于急性疼痛的一种，是伤害感受性疼痛，它表现为心理和行为上的一系列反应以及情感上一种不愉快的经历。

尽管此种疼痛持续时间较短，但较剧烈，尤其是创伤大的手术，易给患者造成精神上的打击，而且还影响全身各系统的功能，可引起一些严重的并发症，甚至造成严重意外或危及患者的生命。

在一项包含20000例患者和800篇文献的荟萃分析中，Dolin等指出所有手术病人中仍有41％经历中、重度的术后急性疼痛，24％经历不完全的术后镇痛。

二、术后急性疼痛的危害

1、严重影响患者术后恢复，对身体造成危害，甚至危及生命。

术后急性疼痛引发交感神经系统兴奋和应激反应，可使病人出现焦虑、恶心呕吐、血压升高、颅内压升高，增加了颅内出血的几率。可使心电图出现T波及ST段的变化，尤以冠心病患者更应予以注意，可能诱发心肌梗塞。

疼痛造成患者总肺顺应性下降，通气功能下降，引起患者术后发生肺不张，功能残气量的明显减少(仅为术前的25%～50%)等低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。

疼痛引起的交感神经兴奋可能反射性地抑制胃肠道的功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床上患者表现为术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应；膀胱平滑肌张力下降导致术后患者尿潴留，增加了泌尿系统感染的发生率。

疼痛的应激反应对凝血功能的影响包括使血小板粘附功能增强，纤溶活性降低，使机体处于一种高凝状态。这对临床上已有心、脑血管疾患或凝血机制异常的患者极为不利，甚至可能引起术后致命的并发症如血栓形成所致的心、脑血管意外。

2、增加患者就医经济负担。

术后急性疼痛可能是病人一生中经历的最严重的疼痛，是围术期病人的主要痛苦所在。不仅造成主观痛苦，还导致病人的睡眠不足，造成情绪低落，妨碍组织康复，对机体各个器官造成不利影响，如血栓形成、心肺并发症、住院时间延长、医疗费用增加等。

3、造成患者家属意外的投入。

当病人忍受疼痛时，陪伴家属的情绪必然受到影响，易出现焦虑不安的情绪。家属过度的焦虑不仅影响自身的健康，同时也会影响病人的情绪，以及病人的救治和康复。这种情绪影响到病人，加重其疼痛程度。

绝大多数病人家属看到病人疼痛难忍的样子，表现出坐卧不安,一副不知如何是好的样子。对医生、护士处理病人也表现不满意，甚至口出恶言。不断的催促医生、护士这样、那样，严重影响治疗程序，更影响医患之间的关系。

患者因疼痛会不断地呻吟，翻动，还可能自行拔除尿管或引流管等。家属为防止患者的这些行为，不得不需要专人陪护，甚至还要几个人缚住患者的手脚。若患者出现了术后并发症, 住院时间相应延长，医疗费用相应增加，给家庭带来更大的经济负担。

4、导致医务人员精神应激。

众所周知，患者之间个体差异大，对许多疾病的诊断、治疗都会受到医学发展水平的限制，诊疗过程不可避免地会出现一些无法预料的情况，长期超负荷在医疗第一线工作的医务人员的压力非常大。

医务人员的精神已经处于高度紧张状态,患者因术后急性疼痛，增加医护人员的护理难度，增加投入更多的时间和精力,进一步加剧医务人员精神应激。具体可体现为：

（1）患者因疼痛可能拔除各种引流管,医护人员就要随时观察术后患者，打乱了固有的生活规律，造成生物钟的紊乱，身心素质下降，易引发躯体化、强迫等心理问题。

（2）患者因疼痛,患者和家属传呼护士的次数增加；同时，也会要求重复注射镇痛剂，增加了医护人员的工作量。

（3）患者若因疼痛出现了并发症，患者和家属就会认为医护人员工作没做好，引发医疗纠纷。医务人员必须面对患者家属的不理解和抱怨。不良的医患关系在冲突与理解的交替中磨砺医务人员的身心，难免激发心理问题。

（4）若发生医疗纠纷势必造成年轻医务人员心理的害怕。年轻医务人员受以往医患纠纷的影响和心理上的阴影而害怕给患者实施手术，帮助解除患者所受的疾病痛苦。

5、消耗有限的医疗资源。

目前我国医疗资源只占世界的2%左右，而拥有世界20%的人口，医疗卫生服务资源严重短缺。

患者因疼痛增加医护人员的护理难度，增加投入更多的时间和精力来处理，医护人员对术后疼痛患者投入了多的时间和精力,就会对其他患者投入更少的时间和精力,这样对其他患者来说是不公平的。

患者若因疼痛出现了并发症，就会造成过长的住院天数，过高的医疗费用，不仅会更加消耗有限的医院人力和物力资源，而且对国家财力也会造成沉重的负担。

三、术后急性疼痛的原因分析

1、术后急性疼痛产生机理

术后急性疼痛是机体在手术后对有害刺激的一种主观感受，引起术后疼痛的常见致痛因素有化学因素和物理因素。

化学因素包括内源性致痛化学物质和降低痛阈的化学物质。

物理及机械力学因素包括：肿胀、梗阻、牵拉、挛缩、张力、撕裂、感染、炎症、压力等。

每一类型疼痛可由多种致痛因素作用引起。手术导致组织创伤及机体受到伤害性刺激，组织细胞释放大量的炎性致痛物质，如缓激肽、组织胺、白三烯、前列腺素、花生四烯酸等。

这些物质既可激活感受器产生痛觉，增加伤害感受器的敏感性，又可造成中枢敏感化，使其对疼痛刺激的反应强度增加。这两个过程都导致对有害性刺激的夸大作用、高反应性以及在未受损组织内的扩散和痛阈的降低。

因此，术后疼痛除手术切口对神经末梢的机械性损伤引起的伤害性感受外，周围和中枢神经系统敏感性改变是引起术后疼痛的主要原因。

2、术后急性疼痛影响因素

疼痛程度因人而异，影响手术后疼痛的因素众多。疼痛的程度主要与手术的部位和性质有关。

乳腺、四肢、体表的小手术，创伤轻，伤害性感受器受刺激数目少，疼痛较轻。开胸手术、腹腔内脏手术的创伤大，伤害性感受器受激动的数量多，程度重，病人术后疼痛较重，持续时间长，应激反应较剧烈，对机体的生理功能干扰大。

术后急性疼痛还受年龄、性别、受教育的程度、性格、病人所处的周围环境等的影响。

（1）年龄   

新生儿就能感受疼痛的刺激，产生应激反应。随着年龄的增长，尤其时年龄高于70岁的老人对伤害性刺激的反应性降低，对疼痛的敏感性下降。高龄老年对镇痛药物敏感。

（2）性别

女性对疼痛的感觉远比男人敏锐，女性也比男人更容易感觉到疼痛。

（3）心理素质和人格  

伤害性刺激作用于机体引起的痛感觉和痛反应受人的心理素质和人格特征的影响。心理承受度和心理应激阈偏低的人，对围术期伤害性刺激的反应一般较强烈。人格健全的人面对应激性事件，依然能应付自如。人格脆略的人在应激事件作用下易于发生神经症性障碍，易产生焦虑性障碍。性格温和的人，在疼痛应激下，能准确的评价疼痛的程度。性格急躁、易于激动的人，面对疼痛应激，不能正确的面对疼痛，表现为烦躁不安，进一步地加剧疼痛。

（4）病人对术后急性疼痛的认识  

对于术后急性疼痛的认识不同，术后病人的情绪和行为反应不同。术前医护人员恰如其分地介绍术后的疼痛情况，使病人对疼痛有正确的认识，做好了思想上的准备。术前教育可加强病人的预测性，对于术后疼痛的治疗是重要的。

（5）受教育的程度  

受教育的程度在一定程度上影响个体承受应激和调整环境的能力。文化水平高和修养好的人，一般比较理智，对疼痛的刺激能够正确认识。未受过教育或受教育的较少、修养差的人，术后疼痛的认识一般较模糊。

（6）周围环境  

病人所处的环境对术后疼痛亦产生一定的影响。术前病人一般会向周围病人询问手术情况，关心其他病人手术后的各种反应，特别是术后疼痛程度。其他病人术后痛苦的经历起一种暗示作用，加重病人的心理负担，影响术后疼痛。病人一般对医护人员比较信任，医护人员的言行，可对病人产生较深的影响。医护人员的语言同样可能是一种暗示，影响患者的术后疼痛。

四、术后急性疼痛的应对策略

1、术后镇痛的原则

（1）根据手术部位和性质，对估计术后疼痛较剧烈的患者，在麻醉药物作用未完全消失前，应主动预防给药。

（2）术后需应用镇痛药的患者，应首先采用非麻醉性镇痛药和镇静药联合应用，避免或少用麻醉性镇痛药。

（3）用于术后镇痛的药物，应从最小剂量开始。

（4）手术后应用镇痛药物前，应观察和检查手术局部情况，以明确疼痛发生原因。

（5）应用镇痛药，其用药间隔时间应尽量延长，以减少用药次数。

2、常用的镇痛药物

（1）阿片类药物

仍是治疗术后急性疼痛的一线药物。主要作用于脊髓及脊髓以上多个中枢神经系统(CNS)部位，通过对CNS阿片受体的作用，解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。如:吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、阿芬太尼等。

（2）局部麻醉药

局部麻醉药通过可逆性阻滞神经纤维动作电位的传导来实现作用.如:利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。

（3）非甾体类抗炎药

主要包括水杨酸类对氨基酚衍生物、吲哚衍生物、丙酸衍生物和吡唑酮衍生物等。在术后镇痛药物选择中，此类药物多与阿片类药物联合应用，以减少阿片类药物剂量及副作用，而加强镇痛作用。如:扑热息痛、双氯酚酸钠、氯诺昔康等。

（4）钙通道阻滞剂

术前使用钙通道阻滞剂能有效的抑制钙离子内流，减少疼痛物质的释放，预防中枢的敏化反应，预防中枢敏化形成。如维拉帕米等。

（5）抗胆碱能类药

脊髓背侧的非阿片受体-毒蕈碱受体一样能够抑制疼痛信号的传导，药物与之结合可产生明显的阻止疼痛信号传导的作用。如新斯的明、东莨菪碱等。

（6）α2肾上腺素受体激动剂

其作用机制主要通过下行性去甲肾上腺素能通路来调节脊髓伤害性感受的进程。如可乐定、右旋美托咪啶等。

（7）NMDA受体拮抗剂

谷氨酸是一种兴奋性递质，可作用于NMDA受体，对疼痛的传递和感受方面起重要作用。 NMDA受体拮抗剂可延缓谷氨酸盐递质的释放。如氯胺酮等。

（8）曲马多

曲马多为人工合成的中枢作用镇痛药，其镇痛作用是经由两条途径完成的。①通过激动阿片类L受体；②调节中枢单胺能疼痛抑制通路。

3、镇痛方法

（1）口服给药适合于清醒，非腹腔或胃肠道手术，术后胃肠功能基本完好的患者。应注意药物的起效和持续时间，生物利用度，是否在胃肠道与相应受体或作用部位结合。

（2）经皮下给药应注意起效和作用时间，生物利用度。

（3）经鼻和经直肠给药患者顺应性不变，一般不用于术后止痛。

（4）肌肉注射或静脉滴注止痛药，但用量偏大，不良反应较多，且止痛效果不确切。

（5）病人自控镇痛（PCA）技术

PCA技术的原理是运用微电脑据患者的情况设定镇痛机上的各项技术参数，镇痛药在安全、有效的范围内由病人自控给药。当病人稍感疼痛时，只需按动镇痛机的按钮，镇痛药便通过导管慢慢输入体内，其量小且输人均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度。

PCA的按压次数和药物用量可由病人自我调节，这样可使镇痛药“按需供应”。以最小的剂量达到最佳的效果，且副作用最小，避免了传统方法血药浓度波动大，副作用大的情况。

其方法有：静脉PCA、硬膜外PCA、蛛网膜下腔PCA、皮下PCA、区域神经阻滞PCA等。

（6）平衡镇痛：导致伤害性刺激和疼痛的机制复杂，没有一种药物对所有机制起作用，甚至产生一定镇痛作用，不等于制止了伤害性刺激所导致的不良影响。另一方面，尚无一种止痛药没有副作用。

随着临床上对疼痛机制认识的不断深入，多模式镇痛和平衡镇痛越来越受到重视。通过联合使用作用机制不同的镇痛药物，可降低单一药物的剂量，从而降低了药物副作用的发生率和严重程度，同时因药物的止痛作用相加或协同，可增进止痛和抗伤害效果，可提高镇痛效果，减少单药用量，从而降低不良反应发生率，全面改善术后镇痛效果。例如：用阿片类药复合非甾类抗炎剂（NSAID）能降低阿片类药量的17%～70%，减少阿片类的不良反应。

（7）超前镇痛：是指在伤害性刺激诱致神经传导或神经重塑的改变发生前，预先使用镇痛药或区域神经阻滞，起到更好的术后止痛和防止出现术后疼痛高敏。

洪剑霞对90例根治性前列腺摘除术患者的研究表明：使用超前镇痛的患者在术后第9周仍有86%无痛。由此可见超前镇痛既可减轻患者住院期间和出院后长期过程中的疼痛，又可提高出院后的生活质量。

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大神：术后镇痛哌替啶就不要列了。