脓毒症治疗早期干预是关键

脓毒症治疗早期干预是关键
2016-08-02 来源：医学论坛网

脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征。随着患者数量的逐年增长，脓毒症成为重症感染患者临床治疗的重点和难点。脓毒症概念和诊断标准的进步也是优化脓毒症临床诊治的必然要求。

今年2月份，Sepsis3.0定义正式提出，从1.0到2.0再到3.0，脓毒症的定义随着基础和临床的研究发展不断更新。张西京教授就脓毒症新标准Sepsis3.0发表了自己的看法和见解。
        
脓毒症的新标准Sepsis 3.0：富有争议
        
Sepsis是指由于微生物感染所造成的全身炎症反应，强调的是全身炎症反应综合征(SIRS)。SIRS的诊断标准包括四个方面：一是呼吸：频率>22次/min或是PaCO2<32mmHg;二是体温：>38℃或<36℃;三是心率：>90次/min;四是白细胞：>12x109/L l或<4.0x109/L。只要符合以上两条就可以诊断为全身炎症反应综合征。张西京教授表示，虽然Sepsis2.0诊断相对宽泛，但是能够让我们及早关注脓毒症，只要怀疑感染同时出现全身炎症综合征，就可以考虑患有脓毒症的可能性，这样在治疗上就能够做到对脓毒症的早期诊断、早期干预。
      
张西京教授强调，Sepsis3.0实际上还有很多有争议之处，从临床方面看有脱节的地方。Sepsis3.0更多地关注了器官功能衰竭的问题。Sepsis3.0在2.0的基础上加入了器官功能衰竭，推荐应用快速序贯器官衰竭评估(qSOFA)评分作为诊断危及生命的器官功能衰竭标准。SOFA评分包括呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统以及肾脏功能六个方面。这六个方面如果完全按照Sepsis3.0标准，部分脓毒症患者的情况可能已经发展到相当严重的程度，如果这时再给与干预，就有可能延误病情，增加救治成本。
        
对于Sepsis 3.0标准的局限性，张西京教授重点提出以下几点：
        
呼吸氧合指数，标准氧合指数<300 mmHg，SOFA评分2分。对于一些氧合指数小的老年人、COPD患者来说，氧合指数>200mmHg就能够满足基本需求。所以，sepsis3.0把氧合指数<300 mmHg作为判断标准之一，有不适宜之处。
        
心血管功能，平均动脉压<70mmHg(kPa)，SOFA评分1分;使用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺≤5ug/(kg&#8226;min) ，SOFA评分为2分。其实，在这种情况下，患者已经发展到比较严重程度，需要使用血管活性药物，这时再判断为脓毒症造成心血管系统损伤，患者情况可能已经比较危重。
        
肾脏功能，肌酐> 171μmol/L，SOFA评分2分;此时患者肾功能可能已经出现了比较严重问题，把这个作为评价指标，可能会造成脓毒症时对肾功能损伤问题的认识不足。
        
凝血系统，血小板<100x109/L，SOFA评分2分。实际上，多数早期脓毒症患者，血小板不一定<100x109/L。
        
肝功，胆红素>33umol/L，SOFA评分2分，也不是非常的灵敏。脓毒症时早期肝功能受损往往表现在凝血酶原活动度的变化，如果将其列入到脓毒症诊断肝功能损害的标准，可能会更敏感。

张西京教授指出，Sepsis3.0对于一些基层医院或者是经验不足医生来说，在判断是否有脓毒症的问题上，可能会有一定的影响，造成一些早期脓毒症患者没有能早期诊断、早期治疗。患者出现器官脏器功能衰竭时，再去予以重视和治疗，会造成更严重后果，治疗难度也会增加。虽然 Sepsis 3.0诊断更为严格，但容易使一些早期脓毒症患者错失最佳治疗时机。其出发点是好的，可引起大家对器官功能损伤的重视。Sepsis2.0也有过于宽泛的缺点，易造成过度治疗的问题。所以，对于脓毒症诊断标准仍然需要进一步探索和完善。
        
脓毒症早期治疗是关键
        
对于细菌感染的脓毒症，用的最多的生物标志物是降钙素原(PCT)。PCT 是降钙素的前体，可用于鉴别细菌感染和指导抗菌药物的应用，PCT 升高幅度与炎症反应的严重程度相关。PCT在判断细菌感染的特异性以及敏感性方面，目前都是最好的。生物标记物结合临床症状和体征，能够较好地做到脓毒症的早期诊断。
        
张西京教授表示，脓毒症临床上可用的抗炎药物是有限的，只有一些抑制炎症反应的药物。这些药物在基础研究方面是有效的，但在临床上，从目前来看，这些抑制炎症反应的药物仍然没有达到一个较好的临床效果。
        
凝血系统在脓毒症的发病过程中起着重要作用，它与炎症反应相互促进、共同构成脓毒症发生、发展中的关键因素。脓毒症细菌感染可以触发内源性凝血系统的激活，再加上微循环的障碍，进一步加重脏器缺血、缺氧从而造成脏器损伤。为了防止脓毒症内源性凝血系统激活而引起微血栓，抗凝的药物使用是必要的。微循环障碍类似于中医的“淤血”，活血化瘀是中医的特色疗法之一，临床上可将中药活血化瘀法应用于脓毒症的早期治疗中，以防止脓毒症造成的内源性凝血系统激活而引起的微血栓。所以在临床实践中，中药在脓毒症早期干预和早期治疗上有一定的效果。
        
作为活血化瘀药物的代表制剂，血必净注射液作用较为广泛，对脓毒症发病的多个层次、多个环节进行阻断，在一定程度上减轻脓毒症时的脏器损伤。张西京教授表示，随着脓毒症循证医学证据的研究与进展，期待着中西医结合治疗能够对脓毒症的诊疗起到积极的推动作用，发挥中医药优势，为防治脓毒症提供一种新的思路与方法。

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