为抗抑郁药“平反”

大家都知道，进口药品的说明书描述尤为详细，体现其严谨性与对患者高度负责的精神。
一日，一好学的同事端着拉莫三嗪（必利通）的说明书过来和我探讨。密密麻麻近万字里，“自杀意念”特别显眼，当中提到“曾有自杀行为或意念的患者，以及在治疗开始之前表现出明显自杀意念的患者，（用药后）出现自杀意念或企图自杀的风险升高……症状较严重的，突发的或不是主诉症状的一部分的患者，应考虙改变治疗方案，包括可能中断给药”按字面意思，本药有可能导致自杀风险增加，既然是抗抑郁药，怎么又会变成加重症状呢？
存疑：患有抑郁症的患者，无论是否服用抗抑郁药物，他们的抑郁症都有可能恶化，并有可能出现自杀意念和自杀行为以及行为异常变化，这种风险一直会持续到病情发生明显缓解为止。已知抑郁和某些精神障碍与自杀风险有关，并且这些精神障碍本身为自杀的最强的预兆。然而，长期以来一直存在这些担忧：在某些患者治疗早期，抗抑郁药物可能会诱导抑郁症状恶化、以及产生自杀意念、行为[1]。
可是，抗抑郁药有可能诱导自杀，假设是否成立？
平反：拉莫三嗪虽然作为常规的抗癫痫药，但可以作为治疗抑郁症的心境稳定剂，因此临床也对这类抗癫痫药（AEDs）用于治疗抑郁症进行了大量长期的调查和试验。结果发现“抗抑郁药物可能会诱导抑郁症状恶化、以及产生自杀意念、行为”这一论断具有片面性。
理由一：Bauer等对2000例双相情感障碍患者进行为期18个月前瞻性随访研究，有425例出现严重抑郁发作，24例有自杀行为或自杀意念，而抗抑郁药的使用或其剂量的增加与这些自杀行为或意念均无关[2]。
理由二：抗抑郁药所致自杀危险性的增加或由其它因素所引起，如药物的副作用和停药反应会令患者难以忍受从而导致自杀，而非药物本身会加重自杀倾向。举一例子，氟西汀在一些患者中不仅可导致激越，并且会引起静坐不能，而激越和静坐不能都不是自杀行为的促发因素，在这种情况下，自杀行为更可能是继发于氟西汀的副作用，而非药物本身的作用所致。Leon等对氟西汀相关的自杀率增加的可能性进行评估，发现在随访的185例抑郁症患者中，尽管管氟西汀常被用于治疗更严重的患者，但其自杀危险性并未增加，相反却有下降[3]。
理由三：许多自杀的患者都有抑郁障碍，而且大多数情况下他们的自杀是由于未得到治疗或者治疗不充分所致，而非抗抑郁药引起的。因此美国FDA对原先抗抑郁药包装上的警告“药物会引起自杀行为”修正为“儿童和青少年的短期研究表明，此药可能性会导致自杀意念和行为危险性增加”，这一修改实际是澄清了抗抑郁药“致自杀”的“罪名”。
而且，过分强调抗抑郁药可能会增加患者自杀风险的警告反而会妨碍有效、及时的治疗，从而增加病情恶化的风险。
结语：尽管未有充分证据证明抗抑郁药与自杀意念行为直接有关，但应密切监测其自杀的风险，尤其是在治疗初期以及药物剂量改变期间。
专家认为，上抗抑郁药前应该采取风险/获益进行评估，对某个特定的患者而言，治疗的益处是否大于抗抑郁药可能性引起的自杀危险性增加？风险/获益比例会随着患者本身自杀倾向不同而改变。对于有高度自杀危险的患者，如重度抑郁症，用药的效益可能大于风险，而对于焦虑症或轻度抑郁症，自杀的危险较小，效益与风险的平衡又不一样，然而可能正是这类自杀危险较小的人群用上了抗抑郁药引起了近年来抗抑郁药处方药量的增加[4]。

参考文献
[1]盐酸舍曲林片（左洛复）说明书
[2]Bauer MS, Wisniewski SR, Marangell LB, et al. Are antidepressants associated with new-onset suicidality in bipolar disorder?[J].Clin Psychiatry, 2006;  67(1): 48-55
[3]张荣华,季建林.抗抑郁药与自杀危险性[J].国际精神病学杂志,2007,34(3):180-183.
[4] David Gunnell，Deborah Ashby，李霞.抗抑郁药与自杀:如何平衡获益与损害[J].英国医学杂志中文版, 2005, 2, 8 (1)