撕掉说明书 这样查证哺乳期用药

撕掉说明书 这样查证哺乳期用药

来源：丁香园 作者：喂药师 武汉总医院临床药师

显然，撕掉说明书是不行的。

对专业人员来说，药品说明书是法律准绳，但临床实践中又不可能只局限于说明书。而面对说明书给出的参考建议时，药师们只能欲哭无泪，因为说明书中关于哺乳期用药大多是「使用前请咨询药师」，或者是标为「慎用或禁用」，心塞，想哭。

那么问题来了，怎样迅速找到专业、可靠的哺乳期用药数据和建议呢？总结了几条可以查询哺乳期用药信息的途径，供广大同行参考。

专业著作或工具书

1.《Medications and Mothers' Milk》2014 16th

《Medications and Mothers'Milk》由著名的临床药理学家、儿科学教授 Thomas W. Hale 所著，书中收录了 1300 余种药物、疫苗、植物药、活性物质等，附录还专门列出了放射性药物和复方 OTC 药物的详细数据。Hale 教授将书中收录的药物对哺乳影响的危险等级分为 L1-L5 五个级别，也就是我们熟悉的 「L 分级」。
该书是一部药物与哺乳的专著，前言部分阐述了药物与母乳喂养的关系、解释了药物的代谢 / 动力学性质与药物进入乳汁以及对乳儿产生影响的关系。利用乳汁 / 血浆比值（M/P）、理论婴儿剂量（TID，婴儿从乳汁获得的最大剂量估算值）和相对婴儿剂量（RID，婴儿从乳汁获得剂量与乳母药物剂量的比值）三个参数可大致评价药物的安全性。正文部分综述了具体药物的相关文献，给出了药物危险分级、注意事项、药物相互作用、TID 和 RID 以及其他参数。
2.《Drugs During Pregnancy and Lactation》2014 3rd

从书名看来，该书虽然讲妊娠期和哺乳期的用药，但两部分内容是分开叙述的，各自独立。在哺乳期用药部分，作者先阐述了哺乳过程中药物治疗风险的综述；但具体到药物部分，作者按药物分作用机制分类叙述，最后给出该类药物的描述性建议，而不是具体药物一一罗列。
该书也将药物的妊娠期和哺乳期危险等级分为 5 级，依次是 1 级 (首选)、2 级 (次选)、S 级 (可能耐受的单次或低剂量给药)、T 级 (仅当出现必须使用的指征时使用) 和 C 级 (禁用)。


3.《Drugs in Pregnacy and Lactation》2014 10th

该书最新第十版收录了近 1200 个药物，药物按字母排序，每一药物均包含了通用名、药理分类、妊娠危险分级和哺乳危险分级、妊娠总结、胎儿危险总结、哺乳总结以及参考文献。作者对药物在妊娠期或哺乳期应用的文献综述总结得很全面。

同样，作者对药物的妊娠 / 哺乳危险分级也是独立的，其中哺乳期药物的危险等级分为适用、暂停哺乳、无人类数据或数据有限（可能适用、对乳母或乳儿潜在毒性）、潜在毒性和禁用。

4.《Drugs for Pregnant and Lactating Women》2009 2nd

该书收录了近 2000 种药物（物质），包括美国未上市的药物，并且所有药物按字母排序。每个药物下的项目包括通用名、国际商品名、药物分类、适应证、作用机制、剂量和注意事项（禁忌）、药物相互作用、对妊娠妇女的总结、胎儿危险总结、哺乳安全性和参考文献。最后给出药物在妊娠期和哺乳期使用的最终建议，其中对药物哺乳危险等级分为安全、不安全和未知。
以上四本专著均有译文版，分别是《药物与母乳喂养》(原书第 12 版)、《孕期与哺乳期用药指南》(原书第 2 版)、《妊娠期和哺乳期用药》(原书第 7 版) 和《妊娠哺乳期用药指南》(原书第 2 版) 见下图。当然也还有其他有关药物与哺乳的专著，限于资源获取问题，不再赘述。


5. 国内相关专业著作

国内亦有不少关于妊娠期和哺乳期用药的著作，主要侧重于妊娠期用药，目前还没有一本专门针对哺乳期用药的著作。另一方面，笔者并未仔细研习过这些著作，在此列出仅供同行参考，见下图。


6. 其他综合性工具书

众所周知，《马丁代尔药物大典》是世界公认最权威的药学巨著，该书信息非常丰富。关于药物在哺乳期的应用，书中收录的大部分药物都有总结，不过内容较多参考了《英国国家处方集》和美国儿科学学会的建议。

国内其他参考型工具书如《新编药物学》、《中国国家处方集》等书中对哺乳期用药的建议与药品说明书差别不大，参考价值有限。

权威机构 / 数据库

1. WHO

世界卫生组织（WHO）早在 2002 年公布了哺乳期妇女用药目录 [1]， 该目录基于 WHO 第 11 版基本药物目录推荐。目录中按药物治疗的疾病排列，所有收录的药物按其对哺乳的危险等级被分为适用、适用（监测不良反应）、尽量避免（监测不良反应）、尽量避免（影响乳汁）和避免使用五大类。
该目录所收录药物只有推荐建议，无更多关于药物在哺乳期应用的数据。

2. AAP

关于哺乳期妇女用药问题，美国儿科学学会（AAP）药物委员会先后发布过多份声明。

2001 年版的 AAP 声明中详细列出了几类哺乳期妇女常用药物的应用情况，包括有细胞毒药物、易滥用药物、放射性药物、食品添加剂 / 环境物质和常规药物；常规药物分为对乳儿影响不明、有确切影响和哺乳期适用三类 [2]。

2013 年 AAP 的最新声明中，已经不再一一列出常规药物的具体信息，但更新了精神病类药物、易滥用药物、催乳药物、植物制品、放射性药物和疫苗在哺乳期的使用建议 [3]。对于哺乳期其他常规使用的药物，AAP 建议通过 LactMed 数据库查询。

3. LactMed

LactMed 是美国国家医学图书馆（U.S. NLM）旗下数据库 TOXNET 的子库之一，全称是药物与哺乳数据库 [4]。

LactMed 收录了药物和一些可能有母乳暴露的化学物质的相关信息，主要包括药物的使用总结、药物的水平（包括乳母乳汁和乳儿血清或尿中的浓度）、对乳儿的影响、对哺乳的影响、替代药物和其他基础信息。LactMed 的所有数据均由研究文献综述而来，也列出了全部参考文献供进一步查证。

LactMed 同时提供了免费的 PC 端网页版和手机 app 客户端见下图，查询非常方便。另外，LactMed 数据库每月更新一次，但每个药物的信息都有提供更新时间。


4. e-lactancia
e-lactancia 最初由西班牙儿科医生 José María Paricio Talayero 创建，现由公益组织 APILAM 维护，是一个在线的免费数据库，可查询影响母乳喂养各种因素的相关数据，包括药物、医疗操作以及乳母和乳儿疾病等等 [5]。

e-lactancia 将影响哺乳的危险因素分为四个级别，依次为 very low risk、low risk、high risk 和 very high risk。具体到特定药物，还给出了相应的药代和药动学参数，包括乳汁 / 血浆比值（M/P）、理论剂量（相当于 Hale 教授的 TID）、相对剂量（相当于 Hale 教授的 RID）和相对乳儿剂量 （从乳汁获得剂量与婴儿剂量的比值）见下图。


对于数据库收录的条目，e-lactancia 列出了所引文献，但并未作细节上的描述；e-lactancia 数据库的更新主要参考 pubmed、LactMed、《Medications and Mothers' Milk》等资源，同样也给出了具体条目的更新时间。另外，e-lactancia 以西班牙语为主，也可切换为英语页面。

5. LactMed VS e-lactancia

作为免费的工具，两个数据库都为我们提供极大地便利，但两者之间有所区别。
首先，LactMed 主要是综述文献内容，主要条目都是描述具体文献的研究内容，查询起来稍微费劲；而 e-lactancia 直接给出危险等级和药物的相关参数，尤其相对剂量和相对乳儿剂量具有较大的参考价值，没有呈献具体的综述过程，结果可谓是是简单粗暴。
其次，LactMed 只提供药物和一些化学物质对于哺乳影响的资料；而 e-lactancia 不仅收录了药物的信息，还包括一些化妆品、顺势疗法产品、疾病和医疗操作对于哺乳的影响，内容比较全面。

最后，LactMed 是 U.S. NLM 旗下的数据库，权威且可信度高，应用广泛；而 e-lactancia 由公益组织维护，属民间机构，权威性稍弱，不过也是多个儿科学会和学术机构推荐使用的数据库。另一方面，e-lactancia 引用文献数量比 LactMed 多，以对乙酰氨基酚和布洛芬为例，LactMed 所引文献分别是 8 条和 5 条，而 e-lactancia 分别有 39 条和 25 条。
LactMed 和 e-lactancia 可以说各有优势，在查询数据的时候可取长补短。

文献检索

当上面途径都无法满足的时候，即出大招——自己动手查阅相关文献。

一般而言，pubmed  够用了。已经为诸位搞定了检索策略——(通用名) AND (breast feeding) OR （breastfeeding) OR （milk) OR（ lactation) OR （colostrum) OR （prolactin) NOT (animal)，只需代入药品通用名，再 Ctrl C、Ctrl V 到 pubmed 检索栏即可。

举个例子
对乙酰氨基酚是常用的解热镇痛药之一，可用于哺乳期妇女，具体推荐建议见下表。


由表中可见，各专著、权威机构和数据库均一致认为对乙酰氨基酚可安全用于哺乳期妇女，而药品说明书仍相对保守，无论是 FDA 还是 CFDA 批准的产品。此外，我们最熟悉的「哺乳 L 分级」并不是评价哺乳期用药的唯一标准，同时还存在诸多不同的评价体系，但均非药政部门认可的标准。临床实践中，我们在灵活使用各种评价体系的同时，也要做好病人的知情同意工作。


参考文献：
[1] http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/55732/en/
[2] AAP Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001,108(3):776-1029
[3] AAP Committee on Drugs. The Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human Breast Milk: An Update on Selected Topics. Pediatrics 2013, 132(3): 796-809
[4] https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
[5] http://e-lactancia.org

作者：喂药师 武汉总医院临床药师

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