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建立人： Coldmaple6  
  
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姓名        XXX         性别        男         出生日期         1944-XX-XX        住院号        XXXX
入院时间         2015-04-13        出院时间          2015-05-11
籍贯           XXXX        民族         汉        工作单位         XXXXXXXX
联系方式        XXXX
身高(cm)         175        体重(kg)        70        体重指数        22.85 kg/m2
血型         不详        血压mmHg         120/80mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）        吸烟20年，每日3支；戒烟10年。
嗜酒25年，每日100克。
主诉和现病史：
主诉： 反复咳嗽、咳痰4年，活动后气促半年，加重1月。
现病史： 患者4年前受凉后出现反复咳嗽、咳痰，冬春季好发，痰多呈白色泡沫痰，有时呈黄色脓痰,无咯血,无潮热、盗汗,每年累计病程大于3月。半年前出现活动后气促，入院后肺通气功能示：肺通气功能正常，治疗好转出院。入院前1月受凉后，感活动后气促较前明显，咳嗽、咳痰，先痰呈白色泡沫痰，后偶有黄色粘痰，痰量较前增多，有时不易咳出，院外多次治疗（有头孢菌素，其他具体用药不详）效果欠佳，门诊以“尘肺，慢性支气管炎，肺气肿，胃食管返流？”收入呼吸科病房。患病1月以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。           
   查体：体温:36.5℃ 脉搏:84次/min 呼吸:21次/min 血压:120/80mmHg  
慢性病容，半卧位，神清，营养中等。口唇发绀，颈静脉无充盈，颈软。桶状胸，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及湿啰音。心前区无隆起，心前区无震颤，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐。双下肢无水肿。余无特殊。
辅助检查：暂缺
既往病史：既往体健，有高血压病史22年，有前列腺增生史15年。
既往用药史：有高血压病史22年，服用非洛地平缓释片 5mg Qd控制血压，血压控制尚可（130/80mmHg左右）。
家族史： 无遗传病及传染病家族史
过敏史： 否认药物及食物过敏史
药物不良反应及处置史： 无
入院诊断：
1.慢性支气管炎 急性发作
2.高血压病
3.前列腺增生
出院诊断：
1.肺间质疾病
2.慢性支气管炎 急性发作
3.高血压病
4.前列腺增生
5.低钾血症
6.口腔溃疡
7.颈根部及纵隔间隙游离积气
治疗原则：
1、控制感染
2、止咳化痰、抗炎平喘
3、监测控制血压
4、改善前列腺增生

初始治疗方案

药物名称        用法用量        起止时间        用药目的
控制感染
注射用哌拉西林他唑巴坦钠
0.9%氯化钠注射液        4.5g  ivgtt  Q12h        4.13~4.24        抗感染
        100ml               

止咳化痰
盐酸氨溴索注射液
0.9%氯化钠注射液        30mg  ivgtt  Bid        4.13~5.11        化痰
        100ml               
福多司坦胶囊         0.4g  po  Bid        4.13~5.11        化痰
N-乙酰半胱氨酸泡腾片         0.6g  po  Bid        4.13~5.11        化痰
复方甲氧那明胶囊        1粒   po  Tid        4.13~5.11        止咳平喘
抗炎平喘
注射用多索茶碱
0.9%氯化钠注射液        0.2g  ivgtt  Bid        4.13~5.11        平喘
        100ml               
吸入用沙丁胺醇溶液
吸入用布地奈德悬液
0.9%氯化钠注射液        1ml 雾化吸入 BId        4.13~5.3        抗炎平喘
        2mg               
        2ml               
盐酸班布特罗胶囊        10mg  po  Qn        4.13~5.11        平喘
孟鲁司特钠片        10mg  po  Qn        4.13~5.11        抗炎
改善前列腺增生
盐酸坦洛新胶囊        0.2mg  po  Qn        4.13~5.11        改善排尿症状
非那雄胺片        5mg  po  Qd        4.13~5.11        缩小前列腺体




初始治疗方案分析：
1、抗感染  老年患者，有慢性基础肺疾病，此次咳嗽、咳痰及活动后气促较前加重，先痰呈白色泡沫痰，后偶有黄色粘痰，痰量明显增加，有使用抗生素指征；根据《2014年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》，该患者有肺部基础疾病，近期有住院史及头孢菌素（具体用药不详）用药且疗效欠佳，有铜绿假单胞菌感染高危因素，选用哌拉西林他唑巴坦钠抗感染合理。临床药师建议哌拉西林他唑巴坦为时间依赖性抗菌药物，且半衰期仅为0.7~1.2h，宜于一日多次，建议改为4.5g Q8h或3.375g Q6h，但医师未予采纳。
2. 止咳化痰  患者有咳嗽、咳脓痰表现，给予氨溴索、多索茶碱等对症治疗，临床药师分析氨溴索为黏液溶解药，主要用于黏液难以咳出的呼吸道疾病，对黄色脓性脓痰作用较差，因此祛痰药单用氨溴索可能效果欠佳，患者偶有黄色浓痰，所以加用N-乙酰半胱氨酸泡腾片，该药可使脓性痰液中的DNA链断裂，因此不仅能溶解白色粘痰，也能溶解脓性痰，利于痰液排除。联合静脉滴注多索茶碱，由于β2 受体激动剂及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强，且多索茶碱还具有止咳作用。
3、抗炎平喘  患者说话时伴咳嗽、咳痰、喘息，双肺闻及湿啰音，活动后气促，夜间喘息及咳嗽明显，选择支气管扩制剂沙丁胺醇联合布地奈德雾化抗炎平喘，临床药师分析沙丁胺醇为短效β2受体激动剂，起效快5分钟，维持时间短4-6小时，可用以缓解患者支气管痉挛急性发作时，同时给予长效β2受体激动剂班布特罗，夜间服用可维持24小时疗效，短效β2受体激动剂+长效β2受体激动剂联合应用可防止患者咳喘症状夜间复发，并有效控制急性期发作症状。孟鲁司特为白三烯受体拮抗剂，可抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放半胱氨酸线白三烯，从而起到平喘抗炎双重作用。
4、改善前列腺增生 非那雄胺能特异性抑制5α还原酶的活性，可使增生的前列腺缩小，坦洛新选择性α1肾上腺素受体阻断剂，可松弛前列腺平滑肌，从而改善良性前列腺增生症所致的排尿困难等症状，两者联用可增强疗效。


初始药物治疗监护计划：
1. 患者布地奈德、沙丁胺醇常规雾化吸入，长期雾化吸入治疗的病人，注意所用雾化量必须适中。使用此类药应注意其口腔护理，雾化后应及时漱口。
2. 密切监测抗感染药物72小时治疗效果。
3. 完善血常规、痰培养及影像学检查明确治病菌以及时调整抗菌药物。
4. 注意监测患者血压等生命体征。



其他主要治疗药物：

药物名称        用法用量        起止时间        用药目的
补钾
10%氯化钾注射液  
0.9%氯化钠注射液           1.5g  ivgtt  Qd        4.14~5.11       
补钾
         500ml                
抗炎
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
0.9%氯化钠注射液        80mg ivgtt Bid        4.19~5.2        抗炎
        100ml               
抑酸护胃
注射用法莫替丁        20mg ivgtt Bid        4.19~5.11        抑酸护胃
0.9%氯化钠注射液        100ml               


药 物 治 疗 日 志
2015年04月14日     
症状体征：说话时伴咳嗽、咳痰、喘息，痰多，呈白色泡沫痰，有时呈黄色脓痰,右肺可闻及吸气相湿啰音，左肺闻及湿啰音。
   辅助检查：
血常规提示：白细胞计数12.57*109/L 中性粒细胞数 8.86*109/L；
心肌标志物：肌红蛋白 90.28 ng/ml；
血生化提示：钾 2.23mmol/L，超敏C反应蛋白 37.78mg/l，血浆乳酸3.83mmol/L；
降钙素原 0.088ng/ml；
  治疗药物调整：
           给予 10%氯化钾注射液  15ml
0.9%氯化钠注射液  500ml
               氯化钾口服溶液 20ml po Tid
  用药分析：患者血钾低，仅为2.23mmol/L，应给予常规补钾，成人每日需钾3～4g（75～100mmol），相当于氯化钾5.7～7.6g，该患者补钾量为7.5g。
  药学监护：
1.        口服氯化钾口服溶液可有胃肠道刺激症状，甚至消化性溃疡及胃肠道出血。空腹服用、剂量较大或原有胃肠道疾病者更易发生，嘱患者饭后服用。
2.        静脉滴注氯化钾注射液应注意液体滴速，速度较快可使患者常感疼痛，甚至易导致高钾血症。
3.        用药后应当检查或监测血钾、镁、钠、钙；心电图；酸碱平衡指标；肾功能和尿量。
2015年04月19日  
症状体征：患者仍感咳嗽、咳痰及气促，痰多，呈白色泡沫痰，偶有黄色脓痰，双肺呼吸音低，双肺仍闻及少量湿啰音。
辅助检查：胸部高分辨CT示:1、慢支炎、肺气肿。2、双肺间质性炎变；纵隔内淋巴结增大。3、双侧胸膜增厚。
治疗药物调整：   注射用甲泼尼龙琥珀酸钠  80mg
                         0.9%氯化钠注射液 100ml
                     注射用法莫替丁 20mg
                          0.9%氯化钠注射液100ml
  用药分析：患者双肺肺间质疾病，有纤维条索改变，有渗出病变，治疗上给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg ivgtt bid抗炎，糖皮质激素可调节炎症和免疫过程，抑制肺泡内巨噬细胞的增殖和T淋巴细胞因子功能，在肺泡炎和细胞渗出阶段应用，可使部分患者的肺部X阴影吸收好转，临床症状改善，此处使用合理；法莫替丁抑酸护胃。
  药学监护： 患者现有低钾血症且既往有高血压病史，注意监测血电解质（尤其是血钾）及血压；此外还应注意患者血糖、大便隐血及骨密度检查等。
2015年04月20日
症状体征：患者诉喘气、咳嗽、咳痰较前好转，双肺仍可闻及湿啰音，较前减少。
辅助检查：结缔组织病确诊无特殊；血压：150/90mmHg。
治疗药物调整：加用     非洛地平缓释片5mg QD降血压
用药分析：患者有高血压病史，近期监测血压高，治疗上给予非洛地平缓释片5mg qd控制血压。
药学监护：本药为缓释剂应整片吞服，不能掰开、咀嚼或粉碎后服用，注意监测血压。
2015年4月22日
症状体征：喘气、咳嗽、咳痰较前好转，痰量减少，球结膜充血、眼干、视物模糊，小便次数多，排除不畅。
  治疗药物调整：加用手术用氧氟沙星滴眼液 0.5ml 滴眼 Tid
                重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液 0.5ml 滴眼 Tid
                红霉素眼膏  1mg  滴眼  Qn
用药分析：复方甲氧那明胶囊中含有氯苯那敏有一定抗胆碱作用，可致眼压升高及排尿困难，临床药师建议停用复方甲氧那明胶囊，换用复方甘草口服溶液，但医生未采纳。
药学监护：手术用氧氟沙星滴眼液与重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液应间隔10分钟左右使用，红霉素眼膏晚上睡前使用，滴眼剂可能偶尔有轻微似蜇样的刺激症状。
2015年4月24日
症状体征：咳嗽、气促较前明显缓解，无咳痰，球结膜充血、眼干、视物模糊明显好转。
辅助检查：血常规示：白细胞计数12.12↑10＾9/L ，中性粒细胞数10.67↑10＾9/L
          生化提示：血浆乳酸4.69↑mmol/L。
  治疗药物调整：停用抗菌药物。
用药分析：患者咳嗽好转，无咳痰，体温正常，可停用抗菌药物。
2015年4月28日   
症状体征：诉半夜剑突下疼痛不适,无反酸、打嗝。咳嗽、活动后气促较前缓解，咳痰明显减少。
辅助检查：无
  治疗药物调整：加用  雷贝拉唑肠溶片  20mg  po  Qd
                   复方氢氧化铝片  0.84g  po   Tid
用药分析：患者诉半夜剑突下疼痛不适，近期持续使用甲泼尼龙琥珀酸，应考虑胃肠溃疡可能，加用雷贝拉唑肠溶片抑酸，复方氢氧化铝片中和胃酸、抑制胃液分泌，解除胃平滑肌痉挛。
药学监护：
1、复方氢氧化铝片与雷贝拉唑肠溶片同服，可使肠溶片加快溶解，建议雷贝拉唑肠溶片晨起服用，复方氢氧化铝片在餐后1-2小时服用。
2、注意监测患者血压、电解质（尤其是血钾、血钠）、血糖等。

2015年05月03日   
  症状体征：咳嗽、气促较前明显缓解，无咳痰，双肺呼吸音低，但较前增强，双肺闻及湿啰音较前减少，患者诉咽部及舌轻微疼痛。
治疗药物调整： 停用  沙丁胺醇+布地奈德雾化吸入
               减量  注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg
0.9%氯化钠注射液100ml
               加用  碳酸钙D3片   0.6g  po   Qd   补钙
                     康复新溶液    10ml  漱口  Tid  口腔护理
用药分析：患者临床症状及体征明显改善，可试减少甲泼尼龙琥珀酸钠用量。患者诉咽部及舌轻微疼痛，嘱加用康复新液漱口并加强口腔护理，碳酸钙D3可防治因患者长期使用糖皮质激素引起的骨质疏松。
药学监护：注意口腔卫生，监测患者咳嗽、气促、口腔及咽部等情况。
2015年05月4日  
  症状体征：偶咳嗽，无咳痰，气促较前明显好转，双肺呼吸音低，较前增强，双下肺闻及少许湿罗音。患者右侧颊口腔黏膜可见2-3个大小约0.5*0.5cm的破溃面，触痛（+），边界清，周围组织泛白，稍肿胀。
治疗药物调整：
加用   甲硝唑氯己定含漱液  10ml  漱口 Tid
        碳酸氢钠注射液      5ml  漱口  Tid
        制霉素片500万U+氯化钠注射液 100ml 漱口 Tid
用药分析：患者右侧颊口腔黏膜的破溃面，考虑大剂量使用激素所致口腔局部感染可能，加用甲硝唑氯己定含漱液抗细菌及制霉素抗真菌。临床药师分析甲硝唑氯己定含漱后有30%保留在口腔内，然后缓慢释放至唾液，且与碳酸氢钠有配伍禁忌，建议先使用碳酸氢钠漱口后，间隔一定时间再使用甲硝唑氯己定含漱液。
药学监护：嘱患者碳酸氢钠漱口后，使用制霉素漱口，半小时后在使用甲硝唑氯己定含漱液；多食水果及绿色蔬菜，注意口腔卫生，饭前饭后均应用清水漱口。


2015年05月8日
症状体征：患者诉活动后头晕、乏力，气促较之前好转，偶咳嗽，无咳痰，口腔内破溃面周围组织泛白，稍肿胀；双肺呼吸音低，较前增强，双下肺闻及少许湿罗音。
辅助检查：昨日复查胸部高分辨CT示：1、慢支炎、肺气肿伴双肺间质性肺炎伴肺纤维化、肺野外带牵拉性支扩。2、颈根部及纵隔间隙游离积气，考虑肺大泡破裂所致。3、纵隔内淋巴结增大；结合临床。4、双侧胸膜增厚。患者渗出病灶较前明显吸收。
用药分析：患者颈根部及纵隔间隙游离积气，考虑肺大泡破裂所致，请胸外科会诊。
药学监护：嘱患者绝对卧床休息，避免用力、情绪激动，保持大小便通畅。
2015年05月11日  
  患者咳嗽、气促较前明显缓解，无咳痰，口腔溃疡疼痛较前减轻，溃疡好转，双肺闻及少许湿啰音，仍需继续住院诊治，但患方决定出院。
出院医嘱：
1.        院外继续诊治；
2.        避免疲劳、受凉、情绪激动及闻及刺激性气体；
3.        注意复查肝肾功、电解质、血常规、血气分析、心电图、胸部高分辨CT、心脏彩超、肺功能等；
4.        定期门诊随访。
出院带药：
    非洛地平缓释片5mg qd*1盒
    非那雄胺片5mg qd*1盒
    盐酸坦洛新缓释胶囊0.2mg qn*1盒
    氯化钾缓释片1.0g bid*2盒
    碳酸钙D3片0.6g qd*1盒
    盐酸雷尼替丁胶囊 0.15g qd*1盒
    醋酸强的松片60mg qd*1瓶
    康复新10ml tid漱口用*1瓶
    口泰漱口液10ml tid漱口用*2瓶


药 物 治 疗 总 结
    患者，71岁，老年男性，起病缓，病程长，入院诊断：1、慢性支气管炎 急性发作，2、高血压病，3、前列腺增生。出院诊断：1、肺间质疾病，2、慢性支气管炎 急性发作，3、高血压病，4、前列腺增生，5、低钾血症，6、口腔溃疡，7、颈根部及纵隔间隙游离积气。患者入院时初始抗感染经验治疗给予哌拉西林他唑巴坦4.5g ivgtt Q12h抗感染，04月19日高分辨CT提示肺间质疾病，使用甲泼尼龙琥珀酸钠 80mg ivgtt Bid抗炎治疗，患者临床症状明显好转，提示治疗有效，而后根据患者临床症状及体征改善，甲泼尼龙琥珀酸钠减量40mg ivgtt Bid应用，之后更换为口服泼尼松片60mg po Qd。但期间患者口腔出现多个破溃面，考虑甲泼尼龙琥珀酸钠引起口腔溃疡及可能存在局部细菌及真菌感染，给予康复新液促黏膜修护、甲硝唑氯己定含漱液、制霉素、碳酸氢钠漱口抗菌；患者疼痛明显，不能忍受，给予利多卡因外用镇痛。患者临床症状明显改善，仍需继续住院诊治，但患方决定出院。
药物方案治疗总结：
一.整个治疗方案中存在的不合理用药方案：
（1）哌拉西林他唑巴坦为时间依赖性抗菌药物，且半衰期仅为0.7~1.2h，宜于一日多次，建议4.5g ivgtt Q8h或者3.375g ivgtt Q6h。
（2）复方甲氧那明胶囊中含有氯苯那敏有一定抗胆碱作用，可致眼压升高及排尿困难，患者住院过程中出现球结膜充血、眼干、视物模糊，患者小便次数多，排除不畅，应考虑药物不良反应，停药观察。
二.通过对整个治疗方案的监护学习到的知识点
  1.该患者肺间质疾病可考虑病因是什么，肺间质疾病的治疗措施？
     肺间质疾病是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病，主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症及影像学弥散性改变，最终可发展为肺纤维化等，导致呼吸衰竭而死亡。
肺间质疾病包括200多种疾病，大多病因不明确，该患者门诊以“尘肺 慢性支气管炎 肺气肿 胃食管返流？”收入，且有相关职业因素，而无药物（如胺碘酮、博来霉素、甲氨蝶呤等）用药史，结缔组织疾病检查（-），考虑吸入无机粉尘引起疾病几率大。
目前除肺移植外，尚无有效治疗的药物。一般经验性给予患者糖皮质激素（以泼尼松例，0.5~1.0mg/kg，po，Qd）和细胞毒药物(如环磷酰胺，硫唑嘌呤) 阻止炎症进展，但多数病人无效，该患者对激素治疗敏感，所以未联用细胞毒药物。
抗纤维化药物（如吡非尼酮）可稳定肺功能，减少急性发作。小部分患者中γ干扰素-1β与泼尼松联用有效，但对进展生存期、肺功能或生活质量无益。
2.糖皮质激素在治疗中出现的副作用与并发症的防治措施？
1)        严格掌握用药指针，对有高血压、糖尿病、溃疡病、骨质疏松、电解质紊乱及营养不良等的患者应采用有效的防治措施，并定期复查病情。
2)        尽量采用隔日疗法，晨一次给药法及间隔法，病情稳定、允许减量者应及时减量。
3)        应采用低钠富钾，保证一定蛋白质摄入（1~1.2g/kg*d-1），必要时可使用蛋白同化剂和苯丙酸诺龙。
4)        治疗过程中应定期检查血压、电解质（尤其是血钾、血钠）、血糖，一旦发现异常，应及时采取有效的治疗措施。
5)        为防止骨脱钙与骨质疏松，可适当口服维生素D制剂与钙剂也可辅以降钙素治疗，尤其是老年人更为重要。
6)        可酌情给予胃粘膜保护药及抗酸药防止胃肠溃疡并发症，原有溃疡病史者尤为重要。
7)        注意各种可能存在的感染迹象，及原有的感染情况是否恶化；长期激素与抗菌药物联用还应注意真菌感染。
8)        长期应用激素，尤其是剂量大者，骤然停药或过快减量可发生肾上腺危象，反跳现象等不良反应，应掌握好停药指针及方法。
3. 糖皮质激素的停药指针及方法？   
（1）停药指针，有以下情况之一应考虑停药：病情已完全控制，每日激素维持量已减少至正常人每日生理分泌剂量以下（相当于泼尼松5~7.5mg）；激素治疗效果不佳；出现严重副作用、无法坚持用药；④治疗过程中突患对激素有禁忌的疾病。
（2）停药方法：长程治疗患者应逐渐停药，一般推荐每2周减少10%剂量，有时需要以2~3周减少5%或更少的速度，因个体差异而定。
三.出院带药及用药教育
出院带药：  
    非洛地平缓释片5mg qd*1盒
    非那雄胺片5mg qd*1盒
    盐酸坦洛新缓释胶囊0.2mg qn*1盒
    氯化钾缓释片1.0g bid*2盒
    碳酸钙D3片0.6g qd*1盒
    盐酸雷尼替丁胶囊0.15g qn*1盒
    醋酸强的松片60mg qd*1瓶
    康复新溶液10ml tid漱口用*1瓶
    口泰漱口液10ml tid漱口用*2瓶
出院用药教育：
   1、醋酸泼尼松片晨服60mg，不可自行调整泼尼松剂量，须每2周门诊随访，在医师或临床药师指导下根据病情变化进行剂量调整；
   2、注意口腔卫生，加强口腔护理；
   3、密切监测血压；注意复查肝肾功、电解质、血常规、血气分析、心电图、胸部高分辨CT、心脏彩超、肺功能等；
   4、加强营养饮食，注意保暖，预防呼吸道感染。

什么意思？是处方点评吗？

非常好，学到了

感谢分享

是不是慢支的患者医生都喜欢一大堆止咳化痰平喘药同时使用的？这些药物到底是否需要同时应用？

学习了，谢谢分享。其中个人觉得止咳化痰平喘药用得有点多?还有那个哌拉西林他唑巴坦，患者高龄，4.5g q12h应该也可以的吧

非常好，感谢分享，楼主辛苦了！

不错，学习了~

写的不错，肯定比我好。学习了。

个人觉得药历前面写得都很好，后面出院带药用药指导过于简单了，如果每味药都详细指导就更完美了。