一叶障目 说说那些年被你小看的药敏试验

一叶障目 说说那些年被你小看的药敏试验
2016-01-11 11:51 来源：丁香园作者：甘太
人类与细菌的抗争一直没有停止过，而医生凭借的武器除了抗菌药物就是细菌药物敏感实验（简称药敏试验）；药敏试验作为重要的检验手段，起到了是瞄准器，而抗菌药物则是我们的武器，两者各有所长，缺一不可。然而，很多医生手持武器却不能一招制敌，究其原因，大多是在瞄准的时候就打歪了。
药敏试验真的像我们想的那样简单吗？什么抗菌药物敏感度高就用什么药？
如果这么想那就 too young too naive 了，药敏试验的意义绝不限于此。下面就为大家解析你不曾了解的药敏试验！
病原学培养阳性的意义
首先要正确区分污染菌、定植菌还是致病菌，不能细菌培养阳性马上根据药敏换药，好人坏人一起打。如呼吸道的正常菌群，就有肺炎链球菌、卡他莫拉菌、嗜血杆菌属、葡萄球菌属、 大肠埃希菌、 念珠菌等。
但需要注意的是这些正常菌群可能反差极大，上一秒还是是上呼吸道的定植菌，下一秒就变为下呼吸道的致病菌。如果当前治疗有效，则应继续目前抗菌治疗方案或者根据可能致病菌和药敏进行降阶梯治疗。
药敏报告中各种药物的代表性
一般情况下，对于肠杆菌科，磺胺异噁唑可代表目前任何磺胺制剂，而氨苄西林测试结果可用于预报阿莫西林结果。对于葡萄球菌，青霉素敏感即可认为对其它青霉素、头孢菌素类及亚胺培南也敏感；苯唑西林或头孢西丁耐药则表示对所有β- 内酰胺类抗菌药物耐药。对于粪肠球菌，氨苄西林敏感性能用于预报对亚胺培南的敏感性。
药敏报告中 MIC 值大小的意义
需要注意的是感染菌对同一种药物的 MIC 越小，效果越好。但不同种抗菌药物之间 MIC 无可比性。
体外药敏与体内药敏的相关性
体外药敏结果是决定于基因型的表型。一般来讲，细菌在体外对抗菌药物耐药，体内通常耐药，而在体外敏感的，体内就不一定敏感，因此还必须结合抗菌药物的特点来选用。如果经验治疗无效，或者认为当前病原学结果为致病菌可能性大的话。则可根据药敏试验选用合适的抗菌药物。但是，特异性的用法也必不可少，下面我们就来说说面对病菌的这场战役应该怎么打。
射程——药物的组织浓度
需要注意的是药物的浓度在不同组织（体液）中不尽相同。如尿路感染患者培养出念珠菌，药敏显示伊曲康唑敏感，但是实际抗菌效果不理想。原因在于伊曲康唑在尿中的浓度低（＜5％），不适用于尿路感染。
路径——药物的体内代谢过程
不同药物的体内代谢过程不尽相同，大部分药物经过肝脏及肾脏代谢。所以，一旦肝脏疾病或肾脏疾病需要用药时，要特别注意药物的代谢路径，是否是通过靶器官。如氯霉素虽然是广谱抗菌药，对引起胆道感染的致病菌也有抗菌活力，但它主要在肝脏代谢：由于氯霉素在肝中与葡萄糖醛酸结合而失去抗菌活力，再由胆汁排泄，故胆道中具有抗菌活力的氯霉素浓度极低，起不到治疗作用。
效力——药物的给药剂量
选择敏感抗菌药治疗应该保证足够剂量，尤其是药敏试验中显示中介的，可能还要加大剂量或联用其他药物。如下呼吸道感染的患者培养出铜绿假单胞菌，药敏显示头孢他啶敏感；医生根据经验可能常给予常规剂量（1-2 g bid），但往往效果欠佳，原因在于剂量不足，该药治疗铜绿的推荐剂量为 2 g q8h。
打法——药物的给药方式及给药途径
（1）给药方式：时间依赖型的抗菌药物应多次给药以延长有效血药浓度的时间；如 1 例 COPD 患者因感染发热使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，虽然医嘱用法为 2.25 g bid。但实际上护士执行医嘱时 2 次给药中间仅间隔 1 袋其他药物，患者用药后仍发热；将用药方案调整为严格按照 q12h 给药后患者未再发热。
（2）给药途径：如万古霉素对梭状芽孢杆菌引起的伪膜性肠炎有效，但静脉给药无效，必须口服。这是因为万古霉素口服不吸收，所以在肠道内可达到高浓度，而有报道其静脉使用无效。
类别——药物剂型及生物利用度
不同剂型的药物其生物利用度也可能不同；如伊曲康唑具有高亲脂性，在水及稀释的酸溶液中均不易溶解，所以胶囊制剂相较其他剂型的生物利用度较低。而伊曲康唑口服液的生物利用度较高（高于胶囊 37%），所以应用于曲霉菌时效果较好，但需注意应餐后立即给药。
配合——药物的联合应用
1. 抑菌性抗菌药物和繁殖期杀菌药物联合应用时，应遵循「先杀后抑」的顺序；而如果反过来「先抑后杀」，则效果欠佳。临床中应用时需注意避免这样的错误发生。如阿奇霉素（抑菌剂）和头孢类药物（杀菌剂）联用时应先用头孢类后间隔 1-2 h 后再用阿奇霉素，否则会影响头孢类的作用。
2. 部分细菌治疗过程中可能会产生生物被膜，应联用破膜药物。如下呼吸道感染的患者培养出铜绿假单胞菌，药敏显示头孢他啶敏感；但是医生根据药敏给予足量足频次治疗，而效果欠佳。原因可能在于铜绿假单胞菌可能产生生物被膜，可考虑予以联用大环内酯类、喹诺酮类或磷霉素等。而与血培养中分离的 PA 相比，气道寄植的 PA 虽然毒力较弱，但耐药性更强，更易产生生物被膜；尤其是导管插管相关感染等。
3. 由于血流感染肠球菌通常比较严重，一旦血培养分离出肠球菌，即使氨苄西林、高水平庆大霉素和链霉素敏感，但单独用药效果不好，通常需要联合氨苄西林或万古霉素与氨基糖苷类联用。抗菌治疗中掌握住药敏试验的性能很重要，而且要综合各种抗菌药物和细菌的特点，合理使用才能达到理想效果；患者的病情和细菌并非一成不变，应根据患者的病情随时调整，并给予其他综合治疗。

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