专家共识：ACEI类药物的精准治疗

专家共识：ACEI类药物的精准治疗
2016-6-14 作者：医脉通整理   来源：中国循环杂志  
新版《血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在冠心病患者中的应用中国专家共识》将ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等进行了归纳和整理，力求在新近循证医学的基础上，针对ACEI中国实践的客观现状及误区，注重解决ACEI应用中的实际问题，实现指南指导下的ACEI类药物的精准治疗。以下为该共识主要内容。

ACEI 的作用机制及药理学特性

ACEI 通过阻断RAAS 和激肽释放酶- 激肽系统（KKS）来发挥作用。

● ACEI 能竞争性地阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低循环和局部的血管紧张素Ⅱ水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应。

● ACEI 可抑制缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放，从而舒张动脉血管。

● ACEI 还能阻断血管紧张素-（1-7）的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素-（1-7）受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。

ACEI 在冠心病患者中的合理应用

1 急性冠状动脉综合征

建议：

● ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）发病24 h 内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。

● 除非不能耐受，所有非ST段高型急性冠状脉综合征（NSTE-ACS）患者均应接受ACEI 治疗。

临床应用注意点：（1）早期：急性心肌梗死（AMI）早期口服ACEI 可降低死亡率，ACEI 应在发病24 h 内开始应用。（2）长期：所有AMI 后的患者都需要长期使用ACEI。AMI 早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。（3）获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。

给药方法和剂量：ACEI 治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24 ~ 48 h 内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg， 能耐受者2 h 后给12.5 mg，10 ~ 12 h 后25 mg， 然后增至50mg 2 次/d[18]；福辛普利初始剂量为5 mg，24 h 后重复1 次，如收缩压仍> 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且无低血压表现，逐步倍增至20 mg 1 次/d 的目标剂量。

2 稳定型冠心病
建议：

● 对于有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定型冠心病患者，应该长期应用ACEI 进行二级预防。

● 对于低危的稳定型冠心病患者，ACEI 长期治疗也能获益。

临床应用注意点：（1）强调长期使用：ACEI 治疗的长期目标为改善生存和预后。ACEI 类药物作为改善预后的药物，尤其需要重视长期使用的问题。（2）正确的使用方法和剂量：同样采用剂量逐渐递增的方法，从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免剂量激增带来降压过度，加重肾功能损伤。一般每隔1 ~ 2 周剂量倍增1 次。有低血压、糖尿病、慢性肾病以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。

3 冠心病合并其他疾病

建议：

● 对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予ACEI治疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心力衰竭再住院率。
● 对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者，无禁忌证时应立即启动并长期给予ACEI 治疗。
● ACEI 可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。

ACEI 常见不良反应的监测和处理意见

咳嗽的处理步骤：（1）首先判断慢性咳嗽是否由ACEI 导致，如果并非由ACEI 导致，继续ACEI治疗。（2）如果不停用ACEI，建议针对咳嗽给予对症药物治疗，如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等。（3）暂停ACEI 治疗后，观察咳嗽是否缓解。ACEI 导致的咳嗽一般停药后1~4 周内可缓解，部分患者停药3 个月缓解。（4）如果暂停ACEI 治疗后咳嗽没有缓解，需排查其他病因。（5）对于ACEI 诱发的持续性或不耐受性咳嗽，可将ACEI 更换为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。（6）如果患者有应用ACEI 的迫切需求，可再次尝试换用咳嗽发生率较低的ACEI，如福辛普利等。

低血压的处理：（1）ACEI 治疗期间发生低血压（收缩压＜ 90 mmHg）时，若患者无症状仍可继续使用。（2）有低血压症状的患者，可先尝试减少其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、钙拮抗剂等。（3）如无液体潴留，可考虑利尿剂减量或暂时停用。低钠血症的患者（血钠＜ 130 mmol/L）可酌情增加食盐摄入。（4） 减小ACEI 剂量。高钾血症的处理：轻度高钾血症（≤ 6.0 mmol/L）可继续治疗但应加强监测。当血钾＞ 6.0 mmol/L 时，停用ACEI。

急性肾损伤：用药最初2 个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜ 30% 为预期反应，可继续治疗；升幅＞ 30% ~ 50% 为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI 为好：如使用福辛普利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测，及时做减量甚或停药处理。

血管性水肿：罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱到发生喉头水肿致呼吸困难而死亡，多发生在治疗第1 个月内。一旦发生血管性水肿，应立即停药，并给予抗过敏等对症处理。

胎儿畸形：妊娠中晚期孕妇服用ACEI 可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。有报道提示，妊娠最初3 个月中服用ACEI 也有可能引起胎儿畸形，应高度重视。

ACEI 禁忌证

血管性水肿、ACEI 过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI 绝对禁忌证。血钾＞ 6.0 mmol/L 或者血肌酐增幅＞ 50％或＞ 265 μmol/L（3 mg/dl）时应停用ACEI。轻度肾功能不全（肌酐＜ 265 μmol/L）、轻度高钾血症（≤ 6.0 mmol/L）或相对低血压（收缩压＜ 90 mmHg）不是ACEI 治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。左心室流出道梗阻的患者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病） 不宜使用ACEI。

ACEI 和ARB 临床应用推荐

建议冠心病及合并心力衰竭、高血压、糖尿病、慢性肾病的患者应首选ACEI 治疗，如确实不能耐受ACEI，再考虑更换为ARB 治疗。不推荐ACEI 与ARB 联合应用。

内容整理自：中华医学会心血管病学分会,血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识.中国循环杂志.2016,31(5):420-425.

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