ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南药师关注要点

2014 ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南药师关注要点

   

    与 2008 年版相比，该版最新焦点为：维生素 K 拮抗剂（VKA）的启动治疗，新型直接口服抗凝剂对静脉血栓栓塞症的治疗和二级预防，中危患者再灌注治疗的疗效和安全性等的正式治疗推荐。

一、肺栓塞的临床严重程度分类

基于肺栓塞早期相关死亡风险的估测，定义为住院期间和30 天肺栓塞相关的死亡率。出现休克或持续低血压（SBP＜90mmHg，或SBP下降≥40mmHg,持续 15 分）则疑似或确诊高危肺栓塞，不出现则为非高危肺栓塞。

二、急性期药物治疗

批准用于肺栓塞治疗的肝素和磺达肝癸钠

1、合并休克或低血压肺栓塞患者（高危）：

（1）启动静脉普通肝素抗凝治疗不必延迟（ⅠC）。

（2）溶栓治疗（ⅠB）。

（3）溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术（ⅠC）。

2、不合并休克或低血压肺栓塞患者（中危或低危）：

注射用抗凝剂和 VKA 的联合抗凝治疗：

（1）肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟（ⅠC）。

（2）对多数患者，推荐 LMWH 或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式（ⅠA）。

（3）推荐 VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR 达到目标值 2.5（范围 2.0–3.0）（ⅠB）

*新型口服抗凝剂治疗：

（1）作为注射抗凝剂与 VKA 联合抗凝治疗的替代治疗，推荐以下药物抗凝治疗（ⅠB）。

利伐沙班（15 mg BID持续 3 周，随后 20 mg QD）

阿哌沙班抗凝治疗（10  mg BID持续7 天，随后 5 mg BID）

达比加群酯（150 mg BID，而≥80 岁患者或合用维拉帕米者 110 mg BID）

（2）严重肾功能损害的患者不推荐使用新型口服抗凝剂（肌酐清除率＜30 mL/min 不推荐利伐沙班、达比加群酯、依杜沙班，肌酐清除率＜25  mL/min 不推荐阿哌沙班）（ⅢA）。

*再灌注治疗：

（1）无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗（ⅢB）。

（2）中-高危患者，推荐严密监查，早期检测血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗（ⅠB）。

（3）中-高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗（ⅡaB）。

（4）中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术（ⅡbC）。

（5）中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑皮导管治疗（ⅡbB）。  

三、肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐：

（1）继发于短暂（可逆性）诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗 3 个月（ⅠB）。

（2）不明原因肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少 3 个月（ⅠA）。

（3）不明原因肺栓塞首次发病以及出血风险低的患者，应考虑延长口服抗凝治疗（ⅡaB）。

（4）不明原因肺栓塞第二次发病的患者，推荐无限期抗凝治疗（ⅠB）。

（5）如果需要延长抗凝治疗，作为 VKA 的替代治疗，应该考虑新型抗凝剂（ⅡaB）。

（6）拒绝服用或不能耐受任何抗凝剂的患者，作为深静脉血栓栓塞症二级预防的延长治疗，可以考虑阿司匹林（ⅡbB）。

（7）肺栓塞合并癌症的患者，起初的 3-6 个月内应该考虑体重调整的 LMWH 皮下注射（ⅡaB）。

（8）肺栓塞合并癌症的患者，应该考虑无限期或直至癌症治愈的延长抗凝治疗（起初 3-6 个月后）（ⅡaC）。

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