精彩药历征集比赛14

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药历
建立日期： 2013年 12月 20日                      建立人：  江晓霞  

姓名                性别                出生日期        年月日        住院号       
住院时间  2013年 12 月 20 日        出院时间  2013年12 月 28 日
籍贯 山东青岛        民族 汉        工作单位
手机号        联系地址 ：
身高(cm)        160        体重(kg)        59        体重指数（kg/ m2）        23.04
血型        不详        血压mmHg        105/70        体表面积(m2)        1.63
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）        无吸烟饮酒嗜好，无药物依赖史。
主诉和现病史：
  主诉：咳嗽、咳痰伴发热7天。
  现病史：患者于7天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量黄浓痰，偶有痰中带血丝，伴发热，非持续性，无规律，体温高时达37.8℃，伴畏寒、寒战。无鼻塞，流涕，无咯血，胸痛、盗汗，无胸闷、憋气。于中西医结合医院就诊，给予“左氧氟沙星”静滴3天，“头孢西丁”静滴2天及退热治疗后，体温渐降。来我院就诊，行肺CT示“双肺炎”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，饮食可，睡眠、食欲欠佳，大小便正常，近期体重无明显减轻。
查体：T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：105/70mmHg。老年女性，发育正常，无力型，营养中等。神志清醒，步入病房，自动体位，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，右上肺、左下肺可闻及少量湿罗音。
辅助检查：
2013-12-18 肺CT示双肺炎，双肺条索灶，主动脉硬化，冠状动脉钙化。
2013-12-13 血常规（外院） 白细胞11.26*109/L。
2013-12-20  血气分析（FiO2 21%） PH 7.42；pCO2 44mmHg；pO2 74mmHg； HCT 43%； HCO3std  27.5mmol/L；TCO2  29.9mmol/L；BE(B)  3.4mmol/L；SO2 95%；THbc 146g/L。
既往病史：
   平素体质一般，既往中耳炎50余年，脑梗血不足5年余，50年前曾患疟疾，已治愈。50年前患肝炎（具体不详），无冠心病、糖尿病、高血压，否认手术史，无外伤史，否认肺结核、菌痢等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地进行，无食物药物过敏史。
既往用药史：
     当地医院就诊给予“左氧氟沙星注射液 0.3g bid”3天后，给予“头孢西丁 2g  qd”2天静脉滴注治疗。
个人史：
生于当地，无外地久居史，无疫水、疫区接触史。无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无食生鱼、生肉史，无烟酒嗜好。
月经及婚育史：
    月经18岁5-7/20-30天，46岁，平时月经规则，无痛经史，良中等，无血块，颜色正常，白带正常。适龄结婚，育有一女，孩子健康，爱人有高血压病。
家族史：
父亲因“脑出血”死亡，母亲因“喉癌”去世，弟弟患有“结肠癌、膀胱癌”否认家族中有遗传病史、传染病及肿瘤史。
伴发疾病与用药情况：   
无伴发疾病。

过敏史：
无
药物不良反应及处置史：
     无      
入院诊断：
1）        肺炎（双）
2）        中耳炎
3）        脑梗血不足
出院诊断：
1）社区获得性肺炎，非重症
2）中耳炎
3）脂肪肝
主要治疗药物：
临时医嘱：
药物名称              用法用量           起始时间        停止时间
0.9%氯化钠注射液 250ml
注射用阿奇霉素   0.5g     ivdrip  qd        2013-12-20       2013-12-26
维生素B6注射液   0.2g

溴己新葡萄糖注射液100ml   ivdrip bid         2013-12-20       2013-12-24

0.9%氯化钠注射液 100ml
头孢替安          2.0g    ivdrip  bid        2013-12-20       2013-12-27   
初始治疗方案分析：
患者因“咳嗽、咳痰伴发热7天”来我院就诊，入院后完善相关检查，根据患者病情及辅助检查初步诊断为“社区获得性肺炎”。社区获得性肺炎是一种发病率和病死率均比较高的常见疾病，其主要的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌及非典型病原体，其中细菌合并非典型病原体的混合感染居多。入院后积极给予二代头孢菌素类和大环内酯类抗感染、祛痰治疗。
1）        抗感染治疗
患者在院外给予静脉滴注“左氧氟沙星注射液 0.3g  bid“3天后，换为静脉滴注“头孢西丁2g qd”2天后来我院治疗，给予左氧氟沙星治疗可以覆盖社区获得性肺炎主要的致病菌，一般疗程为7-10天，治疗疗程不够，而且之后换为头孢西丁治疗2天，头孢西丁为时间依赖性抗生素，一天一次治疗效果不佳，且易引起细菌的耐药。患者肺部CT显示右上叶后端片状阴影，为结核杆菌的高发区域，肺结核不能除外，天然结核杆菌存在少量耐药菌，若治疗过程中单一用药，菌群中大量的敏感菌被杀死，少量的天然耐药变异菌仍存活，并不断繁殖，最后完全替代敏感菌成为优势菌群，现代化疗多采取联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药菌的产生。左氧氟沙星可杀灭结核杆菌，为避免降低结核杆菌的检出率和预防耐药菌的产生，不给于左氧氟沙星注射液治疗，给予静脉滴注头孢替安和阿奇霉素联合治疗，头孢替安对G+G-菌具有广泛的抗菌作用，阿奇霉素不仅G+G-及非典型病原体具有良好的杀菌作用，而且具有破坏细菌生物被膜，免疫调节活化巨噬细胞的作用，但是阿奇霉素在静脉注射时不良反应的发生率很高，尤其是不良反应比较严重，有时因为不能忍受而中途停止用用药。维生素B6参与氨基酸、脂肪和葡萄糖的代谢，预防刺激性物质引起的恶心、呕吐等胃肠道症状，两者联合疗效确切。头孢替安和阿奇霉素联合覆盖社区获得性肺炎诊主要的致病菌，符合社区获得性肺炎诊断和治疗指南规定。同时给予积极的痰培养找结核杆菌和PPD实验，排除结核杆菌可能，以便可以早期规范化治疗。
2）祛痰治疗
患者咳痰困难，给予静脉滴注溴己新葡萄糖注射液，较强的溶解粘痰作用，可使痰中的多糖纤维素裂解，稀化痰液。抑制杯状细胞和粘液腺体合成糖蛋白使痰液中的唾液酸减少，减少痰粘度，便于排出，同时促进呼吸道粘膜的纤毛运动作用，促进痰液的排出，达到通畅呼吸道的目的。
初始药物治疗监护计划：　
1)注射用头孢替安
a)        告知医生给药前仔细问诊，做皮肤敏感实验。同时事先做好发生休克时急救的处置的准备。
b)        告知患者本品偶有发生休克症状，因此给药后注意观察，若发生感觉不适、口内感觉异常、喘鸣、眩晕、排便感等症状，立即停药。
c)        密切观察患者，若出现皮疹、荨麻疹、红斑、瘙痒、发热、淋巴腺肿大、关节痛等过敏性反应时停止给药并适当处置。
d)        定期检查肝肾功，有出现急性肾功能衰竭症状时，停止用药，适当处置。
e)        患者可能出现恶心、呕吐、腹痛腹泻症状，对于出现多次腹痛或者腹泻患者，给予停止给药及相应处置。
f)        患者可能出现发烧、咳嗽、呼吸困难、胸部X线异常等症状，一旦出现给予停药及注射肾上腺皮质激素等适当处置。
2）注射用阿奇霉素
a)        告知护士本品滴注浓度不得高于2.0mg/ml，滴注时间不得少于60min。
b)        密切监测患者，提前告知本药的不良反应，一般停药后好转，主要不良反应为胃肠道反应，腹痛、腹泻、注射部位疼痛及局部炎症，不能耐受者告知医师
c)        告知医生用药期间密切监测肝功。
其它主要治疗药物：
无


药 物 治 疗 日 志
2013-12-21（入院d2）
病人夜间病情相对稳定，未出现发热，少量咳痰，无痰中带血，未诉胸闷等不适。查体：神志清，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率85次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，继续观察病情变化。
2013-12-22（入院d3）
病人入院后体温正常，咳嗽、咳痰减轻，查体：神志清，精神可，双肺听诊呼吸音粗，右上肺、右下肺可闻及湿性啰音；心率80次/分，双下肢无水肿。辅助检查：胸部CT示右上肺、左下肺炎性改变。ESR78mm/H，NSE轻度升高，血、尿、便常规、生化全套、TB-Ab、输血常规、PT-APTT、D-二聚体均大致正常。完善相关检查，送痰培养+药敏，以便调整抗生素，同时查痰找抗酸杆菌，除外结核；继续给予经验性抗感染治疗及对症支持治疗。
2013-12-23（入院d4）
    病人夜间病情相对稳定，无发热、间断咳嗽、咳痰，未诉咯血、胸痛等不适。查体：神志清，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率87次/分，率齐，双下肢无浮肿，继续以上治疗，必要时复查肺部CT，了解肺部病灶吸收情况。
2013-12-26（入院d5）
病人夜间病情相对稳定，偶有咳嗽、咳痰，为少量白痰。无畏寒、发热，无胸闷、憋气，无头晕、心慌。查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，率齐，双下肢无水肿。24小时痰中未找到抗酸杆菌。痰培养出光滑球拟酵母菌，半定量+。目前患者体温降至正常，症状较前好转，考虑定植可能性大，明日复查血液指标及肺部CT。
2013-12-28（入院d7）
病人病情相对稳定，未诉明显不适。查体：神志清，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，双下肢无浮肿，复查血沉48mm/H，CRP5.1mg/L，复查肺CT示肺炎较前吸收，病情好转出院。

药 物 治 疗 总 结
患者因“咳嗽、咳痰伴发热7天”来我院就诊，入院后完善相关检查，根据患者病情及辅助检查初步诊断为“社区获得性肺炎”。入院后积极给予二代头孢菌素类和大环内酯类抗感染、祛痰治疗，同时积极的痰培养找抗酸杆菌，排除结核杆菌可能。待复查肺部CT较前有所吸收，病情稳定给予出院，共住院8天。
一、患者住院期间主要药物治疗情况
抗感染治疗：给予头孢替安联合阿奇霉素抗感染，温度降至正常，咳嗽咳痰症状缓解，社区获得性肺炎疗程一般在7-10天，治疗8天符合要求。治疗期间患者服药依从性好，未出现不良反应。
祛痰治疗：给予溴己新葡萄糖注射液祛痰治疗，患者痰液易于咳出，症状缓解，治疗期间未出现药物不良反应，患者服药依从性较好。
二、药师在本次治疗中参与药物治疗工作
1、向患者讲解痰液的正确采集方法及送检。
采集：尽量在使用抗生素使用前采集标本，嘱患者先漱口，并指导辅助其深咳，留取脓性痰液送检，该患者结核杆菌不能除外，收集其3次清晨痰标本。
送检：尽快送检，不得超过2h，延迟送检应置于4℃保存（除肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌及流感嗜血杆菌）保存标本应在24h内处理。
2、向患者讲解社区获得性肺炎的治疗疗程，一般在退热和呼吸道症状明显好转改善后3-5天停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指证。
3、阿奇霉素静脉滴注时间不得少于60min，滴注浓度不得高于2.0mg/mL，告诫患者不得随意调节滴速，以免引起不良反应。
三、治疗需要的随访计划和自行检测的指标
1、注意休息，避免劳累，预防感冒。
2、出院1月后呼吸科门诊复诊。

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