2015感染病领域全球年度十大进展

  2015年已经过去，在这一年里，医学领域继续呈快速进展态势，而感染病领域尤其引人注目。巴特利特(JohnG.Bartlett)教授近期在Medscape网站发文，回顾了这一年感染病领域最具影响力的十件大事。与此同时，我们也特别邀请了复旦大学附属华山医院感染科张文宏教授，精心挑选出2015感染病领域全球年度十大进展，这些进展在未来的2016年旅途中，仍将深刻地影响着我们的临床治疗与科学研究。

        Medscape盘点

        01抗生素管理

        当前感染病实践中的主要问题为“后抗生素时代”的警告威胁，这种威胁由耐药性不断增加以及应对挑战的新抗生素不足所组成。美国新规定要求医疗机构将抗生素管理方案作为参加医疗保险和医疗补助计划服务(CMS)的条件，这将对美国几乎所有抗生素处方开具产生影响。抗生素滥用的处罚将采取CMS经济处罚的方式，其约占医疗费用支付的60%。

        02新抗生素

        1983-1987年间共有16种新抗生素获批，2008-2012年间则仅为1种。然而，2013-2015年间有6种新抗生素获批――3种抗葡萄球菌药物、2种耐药革兰阴性杆菌治疗药物(头孢他啶/阿维巴坦和ceftolozane/他唑巴坦)，以及一种艰难梭菌治疗药物(非达霉素)。需要承认的是，实际上，仅有两种革兰阴性杆菌治疗药物可应对抗生素耐药，但在严重不足的情况下拥有6种新药仍令人鼓舞。

        03埃博拉

        直至最近，人们才认识到存在病毒持续感染的“庇护所”、性传播及恢复后复发的可能性。临床活动性感染消失98天后，在眼房水以及精液、乳汁和阴道分泌物等其他可能持续存在部位检出活性病毒尤为引人关注。另一项重要信息为全球被突袭感染的事实。如比尔?盖茨所撰写的一篇社论所指出，我们需要在这些罕见且往往具有破坏性的感染发展至不可收拾的地步之前，对其早期检出做出更好准备，抗击严重急性呼吸综合征(SARS)病毒及2001年炭疽等均为既往范例。

        04社区获得性肺炎

        既往假定肺炎链球菌为最常见致病菌，“不典型致病原”为第二常见致病菌。2015年，美国疾病预防控制中心(CDC)发表关于社区获得性肺炎(CAP)的一项报告指出，肺炎链球菌仅占病例的5%，3种不典型致病原(肺炎衣原体、军团菌和肺炎支原体)仅占4%。由于肺炎球菌疫苗接种政策和不典型致病菌流行病学存在巨大差异，因此，目前难以将相关数据外推至其他国家。

        05HIV感染抗逆转录病毒治疗

        目前，有很多药物对人类免疫缺陷病毒(HIV)感染具有良好疗效，但何时启动抗逆转录病毒治疗(ART)这一问题引发了争论。除美国之外，几乎所有组织均推荐，将ART限用于CD4计数<350细胞/μl的HIV感染者。这种差异促使开展一项名为START的大型临床试验。结果显示，无论CD4计数如何，对所有感染者均加以治疗，可实现显著获益和并发症减少。继之而来的结果是，世界卫生组织(WHO)以及所有国家的HIV指南专家均推荐，对所有HIV感染者均应进行ART。

        06粪便移植

        粪便移植的重大贡献在于其代表了人类微生物组学的首次重要临床应用。捐献者接受结肠微生物组变化相关性疾病(如炎症性肠病、糖尿病、代谢综合征和肥胖)的广泛筛查;仅2.8%达到标准。捐献者每周提供3次样本，并通过49个州和6个县的医疗结构协议用于治疗。样本通过干冰递送。捐献的粪便可通过口服胶囊、灌肠、内镜或经鼻胃管等方式应用到位。来自7114例移植者的结果显示，应答率为86%。尽管粪便移植目前尚处于极早期阶段，但有望在其他诸多疾病中具有更广泛的应用。

        07丙型肝炎病毒感染

        美国CDC估计仅有约40%的丙型肝炎病毒(HCV)感染者了解自身状况，并且每年约有15000例死亡归咎于HCV感染。利用口服药物治疗8周的新疗法，可实现超过95%的治愈率。非HCV诊治医生需要发现转诊病例，重点要关注HCV风险，包括出生队列(1945-1965年)、注射药物应用史、1992年之前输血或不明原因肝功能检测异常。主要争议集中于此类药物的费用，其被认为具备成本-效益，但不可负担。在过去两年期间有超过8000例HCV报道，大部分与治愈和费用有关。

        08艰难梭菌感染

        2014年，美国有354000例病例和29000例艰难梭菌感染(CDI)所致死亡，费用约为12亿美元。因此，目前实施了高度优先措施以挽救生命。CDI目前为需上报告的疾病，并且未来存在超额发病率的医疗机构，将可能受到处罚。英国曾经存在严重的CDI问题，但后来将整个国家的发病率成功降低了80%。他们通过抗生素控制(主要为氟喹酮类和头孢菌素类)和基因测序，实现了发病率降低;后者显示，患者间传播仅占CDI病例的23%。

        09感染病领域的分子诊断学

        这是一个热门领域，新检测和新数据始终层出不穷。分子检测还能在美国国立卫生研究院(NIH)临床中心内以极高的准确性和速度检出致病原，在疾病暴发中对疾病和来源加以关联(如被李斯特菌污染的冰激凌)，以及追踪产碳青霉烯酶革兰阴性杆菌传播途径。分子检测在性传播疾病门诊中亦被用于快速检出淋病奈瑟球菌和沙眼衣原体，并在门诊和急诊中检出流感。

        10各种“惊叹”

        对于急性阑尾炎，抗生素药物治疗似乎与手术同样有效甚或更优;水痘带状疱疹与巨细胞动脉炎相关，并且也有病例显示阿昔洛韦疗效令人印象深刻;琴托(RobertM.Centor)及其同事研究表明，坏死梭杆菌可能为咽炎的重要致病菌。(高晓方 邢英整理)

        中国专家推荐

        01抗疟还在路上

        2015年10月，屠呦呦因在青蒿素研究中的杰出贡献，获得2015年诺贝尔生理学或医学奖。与此同时，全球的抗疟研究仍在继续：青蒿素衍生物artefenomel的出现弥补了青蒿素治疗中耐药、药效渐低、来源不足的问题;第一支抗疟疫苗RTS,S/AS01将进入Ⅲ期临床试验;有实验证明，在干细胞中缄默某些基因使红细胞不表达CD55，可以阻止疟原虫进入红细胞。

        02埃博拉疫情

        据WHO报道，迄今已有约28000人感染埃博拉病毒，并有超过11000人死于此疾病。此次疫情暴发为世界各国及各国际组织敲响了警钟，为更好地应对此类事件提供了丰富的经验。中国科学家和疾控专家、感染病医生在这次抗埃博拉战役中充分发挥了作用与影响力，在非洲救治了大量患者，在当地建立了P3级别的临床检验实验室，还保证了援埃人员的零感染。通过这次援埃极大地锻炼了我国的公共卫生应急力量，是我国公共卫生发展史上的重要一笔。

        03消除结核雄关漫道

        目前，全球结核病的首要任务已从控制转为消灭，所以我们需要更迅速的诊断方法以及更短的治疗周期。美国食品与药物管理局(FDA)先前批准的bedaquiline和delamanid是近40年来、继利福平之后第一次获准使用的抗结核药物，目前的临床试验证明其在耐药性结核中疗效较明确，是否可以作为一线药物用于药物敏感性结核，仍需临床试验证据;新的结核治疗方案MPaZ(莫西沙星、pretomanid、吡嗪酰胺)在第二阶段的临床试验中被证明可大幅缩短治疗周期，预计将于2016年进入Ⅲ期临床试验。

        04社区获得性肺炎早期使用糖皮质激素

        一项研究表明，社区获得性肺炎(CAP)住院患者早期使用为期7天的泼尼松治疗，可缩短其达到临床稳定状态的时间，且相关并发症发生率并未增加。对于明确诊断的感染患者，由于其存在不同程度的脓毒症表现，若在明确抗感染治疗保护下，用小剂量短程糖皮质激素有利于减轻疾病严重程度和缩短疗程。这项在化脓性结核性浆膜腔积液患者中已经被充分应用的治疗策略，首次在肺部感染中得到验证，相信对于将来CAP的治疗推荐上会产生较大的影响。

        05中国跻身P4俱乐部

        2015年1月31日，中国科学院武汉国家生物安全实验室在武汉竣工，这是我国首个即将运行的P4实验室，该实验室建成标志着我国病毒学研究和公共卫生体系建设翻开了新的一页。P4实验室的运行标志着我国在烈性传染性病原体的研究方面奠定了技术平台，显示出自抗击SARS病毒以来我国在公共卫生体系建设方面的巨大进步，逐渐挤身世界先进甚至领先队列。

        06感染病肆虐仍在全球上演

        2015年，在美洲发生的基孔肯雅热病例超过170万例;在印度，已有超过27000人感染H1N1，并造成逾1500人死亡。自从SARS以来，世界又经历了多次大规模感染病暴发的考验，埃博拉与中东呼吸窘迫综合征刚过，全球又已经面临新一轮感染病的威胁。这些感染病多为再发感染与新发感染病，同时与虫媒传播、禽畜媒介传播密切相关。这提示，感染病防控力量的建设，应该列入各国的常态。

        07慢性丙型肝炎治疗取得突破性进展

        直接抗HCV药物(DAA)的发明与上市是感染病领域近年来最大的进展之一。欧美国家近年来陆续上市了DAA药物，并完成了大量的临床研究试验。2015年，美国肝病研究学会(AASLD)/美国感染病学会(IDSA)发布了新的丙肝治疗指南，中国在2015年也对治疗方案进行了更新。尽管我国目前尚无DAA上市，但全球范围内均认同DAA治疗使得丙型肝炎的治愈已经是事实，慢性丙型肝炎治愈时代已经到来。

        08关于慢性乙肝，提出临床治愈目标

        近年来，国际上陆续有针对病毒进入、包装、转录等环节的DAA，以及直接作用于宿主细胞toll样受体的宿主靶向治疗药物(HTA)产生，这些药物纷纷进入Ⅱ或Ⅲ期临床试验，目标是除乙肝病毒DNA转阴之外，清除乙肝表面抗原(HBsAg)，建立有效的免疫控制，实现停药后的HBsAg阴性状态，这种状态称之为临床治愈。目前除新药外，国外学者与我国学者也纷纷提出新型的临床治愈方案。另外，中国乙型肝炎防治指南也率先提出，在合适的患者中实现乙肝临床治愈的目标。

        09应对细菌耐药性新策略

        细菌耐药性日益严重，能够快速、准确的检测耐药基因的分子检测方法，仍然是应对的重点。一篇发表于《柳叶刀》(Lancet)上的综述性文章提出了最小化耐药性的四大策略：严格的抗生素管理以保持其效能、尽早使用有效的抗生素、到2020年前开发和批准十种新型抗生素、保证新药资金来源的通畅性。抗击耐药细菌将是未来感染病的重大挑战，新药问世逐渐减少，我们必须寻找除新药之外的其他策略，采取综合措施赢得这场战斗的胜利。

        10HIV治疗的最佳时机再次前移

        2015年，WHO调整治疗HIV的指导原则，建议将开始治疗的时机从“CD4计数为500细胞/mm3”，修改为“诊断后立即进行治疗”;并呼吁所有具备足够风险的人群进行预防性治疗，而不是限定于某些特定人群。当前采取更为积极的治疗措施乃是为了降低合并症的发生，为提高艾滋病(AIDS)生存率的新目标提供技术支持与保障。WHO的新策略充分显示了人类拒绝因HIV感染缩短生存期的新目标，是AIDS防治领域的重大策略转变。(张文宏 教授供稿)

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