掌握这篇知识技能 不惧患者化疗后骨髓抑制

作者：nzh999  来源微信公众号：肿瘤时间


骨髓抑制是化疗最主要的副作用，轻者延缓化疗影响疗效，重者并发症可危及生命。
一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身，却可能由于骨髓抑制致命。因此，及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。

了解骨髓抑制规律的意义

1. 限定化疗疗程的间隔时间
理论上，化疗应该在最短时间内施以最强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。但化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，故很多化疗是 3～4 周进行一次。

2. 处理 2 度骨髓抑制
对于 3 度和 4 度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识，但对于 2 度骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为困惑。利用规律有助于决策。

3. 及早发现骨髓抑制
根据化疗后骨髓抑制的规律后，能及早发现这一问题并行相应处理。化疗后每 2 天检查一次血常规即可达到这一目的。

骨髓抑制的分度和一般规律

目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准（如下表）。

以前对红系抑制的关注较少，原因在于贫血的处理相对简单而且见效迅速，输血或输入浓缩红细胞均可。但实际上贫血不仅使患者的组织乏氧导致一般状况差，而且还可能降低放疗或化疗的效果。

对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。

注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于 1 × 109/L，二是血小板计数低于 50 × 109/L 。它们分别是 3 度粒细胞减少和 3 度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。

PS：你知道粒细胞和血小板在化疗后下降的时间规律是什么？在肿瘤时间对话框回复 0324 为你解惑。

骨髓抑制作用突出的化疗药物

化疗药物针对的是生长活跃的细胞，人骨髓造血干细胞、消化道粘膜、皮肤及附属器、子宫内膜和卵巢等细胞更新较活跃，最容易被「误伤」。

可以认为，几乎所有化疗药物都具有骨髓抑制作用，差别仅在于程度而已。我们可以用一组顺口溜来记忆：

顺口溜 顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，托泊替康堪称王。

拓泊替康的骨髓抑制作用很强；烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用较强。

铂类，卡铂的肾脏毒性小于顺铂而骨髓抑制作用强。紫杉醇类，主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。

化疗后贫血的处理
1. 输入浓缩红细胞
优点是可迅速提高贫血患者的携氧能力，缺点是输血相关的风险。

当血红蛋白达到 70～80 g/L时，绝大多数患者的携氧能力正常。对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征。如果患者血红蛋白为 70 g/L，每单位浓缩红细胞可增加 10 g/L 的血红蛋白。

2. 重组人促红细胞生成素（EPO）的应用
EPO 是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。
很多化疗药物都不同程度地影响肾功能（尤其是铂类药物），从而引起促红素分泌减少。因此，促红素尤其适用肾功能有损害或对输血相关风险顾虑过多的患者。
用法为每周 3 次 150 u/kg 皮下注射。
使用的同时应该补充铁剂和维生素 B12 、叶酸，当血红蛋白＞ 80 g/L 或红细胞压积 ＞ 40% 后应停药，副作用少见。

粒细胞减少症的处理

仔细检查尽可能发现感染病灶或来源。减少由外源性微生物引起感染的危险性，注意卫生，严防交叉感染。

1发现感染，用敏感抗生素
常规进行尿培养、血培养、中心静脉置管或可疑感染部位的培养。肺部影像学检查，每 1～2 天检查血常规。
经验性应用广谱抗生素，根据药敏试验结果更换抗生素。

2集落刺激因子的应用 分为治疗性和预防性使用。
治疗性
用于：3～4 度粒细胞减少用药：5～7 ug/kg·d，一般用 300 ug/d；停药：在中性粒细胞绝对值连续 2 次＞10 × 109/L
预防性用于：曾有过 4 度骨髓抑制的患者或保障短疗程高密度化疗（如周疗）进行

方法：3～5 ug/kg·d，一般用150 ug/d，通常自化疗结束后 48 小时开始使用

3一般不主张输注白细胞
推荐使用集落刺激因子。当中性粒细胞＜ 0.5 × 109/L，化疗或肿瘤引起骨髓增殖障碍，又有合并严重感染且广谱抗生素治疗无效时，才考虑输注浓缩白细胞。

化疗后血小板减少的处理

血小板＜ 50 x 109/L 时，应减少活动预防损伤，避免搬运重物，防治便秘。维持收缩压在 18.7 Kpa 以下，预防颅内出血。

避免使用非甾体类消炎药（NSAIDS）和含有阿司匹林的药物。避免肌肉注射等创伤性操作，操作后必须局部按压 5～10 分钟以上。

1一过性血小板减少可考虑应用小剂量糖皮质激素。

2输注血小板 以下情况考虑输注血小板：

成人白血病和多数实体瘤患者，血小板 ≤ 10 ×109/L;

恶性黑色素瘤、膀胱癌、妇科肿瘤、结直肠癌患者，血小板 ≤ 2×109/L;

实体瘤患者血小板在（10～50）× 109/L 时，根据临床出血情况，可考虑输注血小板，预防输血反应。

3促血小板生长因子的使用

rhTPO
恶性肿瘤化疗时，预计药物剂量可能引起血小板减少及诱发出血需要升高血小板时，可于给药结束后 6～24h 皮下注射，剂量为 300 U/(d·kg)，一天一次连续应用 14 天。
rhIL-11
对于不符合血小板输注指征的血小板减少的实体瘤患者，应在血小板（ 25～75）×109/L 时应用 rhIL-11。

推荐剂量为 25～50 ug/kg 皮下注射，一天一次至少连用 7～10 天至化疗抑制作用消失或达到共识停药标准。在下一个周期化疗开始前 2d 及化疗中不得用药。

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