【病例分析】从症状到诊断：发热–咯血–皮疹

作者：姚儒 王强 沈敏 曾学军

本文刊于:中华全科医师杂志,2013,12(02): 87-89

患者男性，24岁，因发热、咯血4 d于2011年10月21日至北京协和医院急诊。

患者4 d前无明显诱因出现反复发热，最高体温40 ℃，伴畏寒，并出现胸闷憋气、咳嗽咯痰、痰中带血。外院胸部CT提示双肺弥漫磨玻璃影([url=]图1[/url])。2 d前咯血加重，咯鲜血痰约5ml/次，每日4～5次，伴头晕、乏力、心悸，活动耐量下降，上一层楼即气短。于我院急诊查血常规：WBC 2.81×109/L，3次Hb分别为71、61、52 g/L，红细胞压积(HCT)21.1%、15.1%，PLT为57×109/L。血气分析(自然状态)：PaO2为70～77 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)。肝功能：ALT 57 U/L，AST 67 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 360 U/L，均增高；白蛋白(Alb)32g/L(下降)。肾功能正常。心肌酶：心肌肌酸激酶(CK)240 U/L(增高)，心肌肌酸激酶同工酶(CK–MB)、心肌肌钙蛋白(cTnI)正常。凝血功能正常。ESR 51 mm/1 h；超敏C反应蛋白(hsCRP)1.59mg/L。腹部超声无异常。骨髓穿刺为干抽。予止血、输血、补液、吸氧、抗感染(头孢他定1.0 g、每8小时一次静脉滴注，共3 d)，症状无改善，遂收入院。

图1 患者胸部CT(2011年11月6日)：双肺弥漫磨玻璃影

图2 患者胸高清CT(2011年11月11日)：双肺弥漫磨玻璃影伴散发斑片影，肺泡积血可能性大；心包内见液性密度影；双侧胸膜腔见液性密度影

图3 患者胸高清CT(2011年11月16日)：与图2　比较，双肺弥漫磨玻璃样影伴散发斑片影明显减少，两下肺大片高密度影大部分吸收；心包积液较前减少；双侧胸腔积液基本消失

图4 患者胸HRCT(2011年11月21日)：与图3　比较，双肺弥漫磨玻璃样影伴两肺下叶大片不均匀实变影明显加重；心包积液较前略增多；右侧新见胸腔及叶间积液

患者青年男性，起病急、病情发展快，就诊时以咯血为最突出表现，伴低氧血症，Hb在短期内快速下降，双肺弥漫对称磨玻璃样改变，考虑符合弥漫肺泡出血(DAH)。DAH常常病情凶险，需积极寻找病因，早期给予正确治疗方能改善预后。凡能引起广泛的肺泡毛细血管损伤，导致肺泡腔内出血的任何病因，均可在其病变过程中发生DAH。DAH常见的病因包括微生物感染(如巨细胞病毒、铜绿假单胞菌等)、凝血障碍、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎(Wegener肉芽肿、显微镜下多血管炎等)、系统性红斑狼疮(SLE)、原发抗磷脂综合征、白塞病、肺出血肾炎综合征(Goodpasture综合征)、特发性肺含铁血黄素沉积症、药物或毒物损伤等。患者在急诊已给予广谱抗生素治疗，无明显疗效，故普通细菌感染基本可以除外，需再进一步查痰病原学，并行病毒方面检查进一步除外特殊病原感染。患者凝血功能未见明显异常，既往也无药物滥用、毒物接触史，可以除外凝血障碍、药物损伤等因素所致DAH。综合各方面考虑患者免疫性病因导致DAH可能性最大。

入院后询问患者病史：患者近2～3年冬季易长冻疮，伴双手近端指间关节肿痛，无晨僵，天气转暖后好转。近半年出现双手指端红斑及指腹灶性凹陷、光过敏、可疑雷诺现象、口眼干、脱发。4个月前曾出现颜面部蝶形红斑和双侧肘关节伸侧红斑，突出皮面，无疼痛瘙痒，日晒后加重，1～2周后好转脱屑遗留色素沉着。

入院体检：体温38.0 ℃，脉搏110次/min，呼吸20次/min，血压94/55 mm Hg，指氧饱和度(SpO2)91%(自然状态)，双侧颊部及鼻梁陈旧蝶形色素沉着，双耳陈旧冻疮样皮疹，双侧肘关节伸侧可见陈旧皮疹伴脱屑，双手指腹可见陈旧血管炎样皮损，颈部、腋下可及多枚肿大淋巴结，最大者位于左腋下，直径2 cm，活动可，质软无压痛，双下肺可闻及细湿啰音，心率110次/min，腹部(–)。辅助检查：急诊其他辅助检查回报：补体CH 50 8.4 U/ml，C3 0.18 g/L，C4 0.03 g/L，均下降；IgG 17.3 g/L，增高，IgA 2.33 g/L，IgM 0.53 g/L下降。尿常规示蛋白微量。痰细菌以及真菌涂片、培养均(–)，痰抗酸染色(–)。复查胸部高分辨CT(HRCT)提示双肺病变较前加重(图2)。

经病史询问及体检发现患者为慢性病程，近期突发加重，存在多系统受累，包括：①皮疹：蝶形红斑、冻疮样皮疹、指端血管炎；②光过敏；③关节炎；④肾脏：尿常规提示少量尿蛋白；⑤血液系统：全血细胞减少；⑥呼吸系统：DAH；⑦补体明显降低。根据ACR狼疮分类标准，虽然目前尚缺乏自身抗体结果，但临床考虑诊断系统性红斑狼疮可以明确。目前痰标本病原学检查未见明显异常，基本可除外感染性疾病。由于DAH病死率高，惟早期治疗方能改善预后，故应尽早开始激素冲击治疗，后期可加用免疫抑制剂联合治疗。

患者入院当天立即行激素冲击治疗，予甲泼尼龙1 g、1次/d，静脉滴注3 d；继以琥珀酸氢化可的松300 mg、1次/d静脉滴注，并予环磷酰胺0.4 g、每周一次静脉滴注。患者咯血、憋气症状明显减轻，乏力、大汗症状逐渐改善，双下肺湿啰音减少，SpO2好转，可下地行走。复查血常规：WBC 4.46×109/L，Hb 97 g/L，PLT 60×109/L；24 h尿蛋白0.62 g。腰穿压力160 mm H2O(1 mm H2O＝0.0098 kPa)，脑脊液常规、生化、病原学(–)。抗核抗体(＋)，斑点核仁型1∶640，抗双链DNA(–)，可提取的核抗原(抗ENA)：抗RNP原倍(＋)，抗SSA(＋)，抗Sm(–)，抗rRNP(＋)。Coombs试验(＋)。抗心磷脂抗体(–)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(–)。抗肾小球基底膜抗体(–)。心脏彩超：少量心包积液，左室射血分数67%。多次复查痰细菌以及真菌涂片、培养、痰抗酸染色均(–)。EB病毒抗体及EB病毒DNA、巨细胞病毒抗体及巨细胞病毒DNA检测结果均阴性。治疗后3 d复查胸部HRCT，显示双肺磨玻璃影和双下肺实变基本吸收，残留少许淡片影(图3)。

患者免疫指标回报抗核抗体、抗SSA、抗RNP、抗rRNP等多种自身抗体阳性，更支持并确定SLE的诊断。而患者ANCA、抗磷脂抗体、抗肾小球基底膜抗体结果阴性，可以除外ANCA相关性血管炎、原发抗磷脂综合征、Goodpasture综合征等疾病，特发性肺含铁血黄素沉积症、病毒感染等也无法解释患者病情全貌和体内丰富的自身抗体。

应注意SLE合并DAH患者中近60%患者可能病程中合并各种肺部感染，因此在积极治疗原发病的同时，也应密切观察患者症状变化，积极留取痰病原学检查，必要时行支气管镜，一方面能明确DAH诊断，另一方面也能除外感染。只是绝大多数DAH患者因病情过重而无法耐受支气管镜检查，所以，认真观察病情和积极规范地留取病原学检查至关重要。

经第一次激素冲击治疗并加用环磷酰胺后，患者病情有所好转，但咯血仍未完全消失，需继续监测生命体征及病情变化，必要时行第二次激素冲击治疗。

患者冲击治疗后的1周内体温基本正常，仍间断咯血，每日晨起咯2～3口鲜血痰。1周后患者再次发热，最高体温38.0 ℃，轻微活动后喘憋明显，咯血量增加。体检：血压90/50 mm Hg，心率120～130次/min，SpO2 95%(鼻导管吸氧5 L/min)，双下肺细湿啰音较前明显。Hb由97 g/L再次降至58 g/L。胸部HRCT显示双肺磨玻璃实变影再次加重(图4)。

患者临床症状和体征加重，辅助检查提示Hb进行性降低，胸部HRCT提示再次出现磨玻璃影及实变影，考虑SLE病情活动，再次出现DAH，应再次给予激素冲击治疗。

患者第2次予甲泼尼龙1 g、1次/d，静脉滴注3 d冲击治疗后，仍有间断低热、呼吸困难、轻微活动后喘憋、大汗，双下肺湿啰音仍可闻及。在鼻导管吸氧5 L/min条件下，SpO2波动于90%～95%。期间加用静脉丙种球蛋白20 g/d共3d。但患者病情仍继续进展，1周后因呼吸衰竭进行性加重，转入重症监护室，行气管插管机械辅助呼吸，输血并加强生命支持，同时第3次予甲泼尼龙冲击治疗，1次/d，静脉滴注3d；继以0.5 g、1次/d，静脉滴注4 d；并行血浆置换4次，继续环磷酰胺0.4 g、每周一次静脉滴注，加用环孢素A 75mg、2次/d。但患者持续气道内血痰，Hb无恢复，床旁胸片提示肺内出血情况进行性加重。10 d后因抢救无效死亡。

本例患者为典型SLE合并DAH病例，虽经积极治疗，但预后不良。DAH为SLE少见而危重的并发症之一，病死率高达50%以上。DAH的临床表现并无特异性，诊断较困难。常见的症状为咯血、呼吸困难、低氧血症等，但约33%的DAH患者无咯血症状，此时Hb及HCT快速下降是诊断DAH的重要线索。SLE合并DAH的影像学表现多呈双侧弥漫对称磨玻璃影或斑片实变影。如肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量含铁血黄素巨噬细胞，或者肺泡灌洗液呈血性，对于DAH的诊断具有重要意义。

本例患者来诊时以DAH为最直接的就诊原因，但经过仔细询问病史和体检，发现了最终诊断SLE的重要线索(典型皮疹、关节炎等表现)。提示临床医师在工作中面对独立器官的突出表现时，也需要全面考虑患者整体病情，抓住重要线索作为突破口，加快病情诊治的进程。同时也提示临床医师在DAH的鉴别诊断中，需要重视对自身免疫性疾病例如SLE的认识。

对于SLE合并DAH的治疗仍存在争议，但及早大剂量激素冲击治疗已成为共识。常需联合应用免疫抑制剂如环磷酰胺。静脉丙种球蛋白也是可以选择的治疗手段之一。对于难治性DAH，可考虑血浆置换，但文献报道其并不改善患者预后。本例患者虽经过积极治疗而最终死亡，更加提示SLE合并DAH病情凶险，只有早期诊断和治疗才有机会改善预后。对于SLE合并DAH的诊治，未来需要临床医师积累更多的经验。

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学习！DAH发病率低，死亡率高。

很好的病例分析，很详细，感谢老师分享~

学习

学习了，谢谢分享。

谢谢分享，学习了。

学习了，只是患者死亡比较遗憾，真希望患者没有逝去。SLE还是见得少。

对我们既岑医院来说，高大上的治疗！