心血管疾病患者如何规范使用硝酸酯类药物

用药指导 ▎心血管疾病患者如何规范使用硝酸酯类药物？

原创 2016-03-10 杨睿，牛锁成等 中国社区医师杂志

硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一。目前临床常用的硝酸酯类药物主要有3种，短效的硝酸甘油(NTG)、长效的硝酸异山梨酯(亦称二硝酸异山梨酯)以及5-单硝酸异山梨酯。它们的基本作用是扩张血管平滑肌，从而达到改善心肌供血的作用。虽然硝酸酯类药物是临床应用多年的药物，但在使用中仍存在很多不正确、不规范之处。

2010年由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病》杂志编辑委员会共同制定了《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》，其对硝酸酯的规范应用起到积极作用。2014年中国医师协会心血管内科医师分会又组织专家制定了《硝酸酯类药物静脉应用专家建议》，目的是对《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》进一步补充和完善，为临床合理用药提供指导。本文就硝酸酯类药物在心血管疾病中的临床应用做一总结。

硝酸酯类药物在急性冠状动脉综合征(ACS)中的应用

建议

无论是ST段抬高急性心肌梗死，还是非ST段抬高的ACS，均建议给予口服或静脉硝酸酯类处理急性心肌缺血(Ⅰ类适应证)。

若患者存在持续缺血，推荐使用静脉制剂，硝酸甘油起始剂量5～10μg/min，每3～5 min以5～10μg/min递增剂量，最高可达200 μg/min。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压目标值。连续静脉滴注24 h可产生耐药，因此缺血症状一旦缓解，应尽快逐渐减量，改为口服药物维持。

ACS时硝酸酯类药物静脉应用注意事项

处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系

硝酸酯类药物、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂是用于抗心肌缺血的三大类药物。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合应用，如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留β受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。因β受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后的证据。如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作，或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙通道阻滞剂。

下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物

下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心力衰竭时，在严密监测下可应用硝酸酯类药物。

硝酸酯类药物在慢性稳定性心绞痛中的应用

建议

在慢性稳定性心绞痛的抗缺血治疗中，应首选硝酸酯类药物与β受体阻滞剂合用，可发挥更大的抗缺血效应。

硝酸酯类药物在心力衰竭中的应用

建议

对于心力衰竭患者，持续静脉滴注硝酸酯类药物(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)，可持续稳定降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔嵌压，缓解肺淤血和肺水肿，显著改善患者症状。硝酸酯类药物静脉用药可改善血流动力学状态，缓解心力衰竭相关症状，为急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重期首选的治疗措施。

硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的β受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗。如病情需要，可辅以口服的硝酸酯类、利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动力学状态和症状的治疗。适用于ACS、缺血性心肌病、心肌病(扩张型、围产期心肌病、乙醇中毒性等)、瓣膜病(以瓣膜反流为主的)、高血压等合并的急性左心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重期。

硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心力衰竭或以左心力衰竭为主的全心力衰竭。

注意事项

①硝酸酯类药物与硝普钠的选择：虽然硝酸酯类药物与硝普钠作为血管扩张剂均为控制急性左心力衰竭的首选药物之一，但不建议硝普钠用于冠心病所致心力衰竭。

②对于严重二尖瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、限制型心肌病、心脏压塞等心室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心力衰竭为主的心力衰竭发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用。

硝酸酯类药物在高血压急症中的应用

高血压急症是指血压明显升高(≥180/120 mmHg)伴靶器官损害(如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、主动脉夹层)的一组临床综合征。

建议

静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心力衰竭合并血压升高的高血压急症。硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。对于其他非ACS相关的高血压急症，应优先使用指南推荐的其他降压药物。静脉硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，从5 μg/min起始，用药过程中应持续严密监测血压，逐渐递增剂量，上限一般为100 μg/min。

硝酸酯类药物在冠状动脉搭桥术(CABG)围术期的应用

CABG围术期心肌缺血是严重的并发症之一，与围术期心肌梗死和心律失常密切相关，也是决定患者术后转归的关键因素。围术期因麻醉、气管插管、手术创伤、应激、局部炎性反应、冠脉和桥血管痉挛等均可导致心肌氧供需失衡、血压升高。静脉硝酸酯类可用于控制围术期高血压、心肌缺血。

硝酸酯类药物在经皮冠脉造影或介入术中的应用

在经皮冠脉造影或介入术中，冠脉内注射硝酸甘油、硝酸异山梨酯可迅速缓解手术中的冠脉痉挛；亦可用于缓解心肌缺血及鉴别冠脉狭窄的性质。冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻或消失，提示由冠脉痉挛所致；若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致。
关注硝酸酯类药物的耐药性及避免措施
硝酸酯类药物在临床应用最常见的误区就是连续给药，往往因患者心绞痛控制不好，就连续几天静脉滴注硝酸酯类药物，并加上口服或外贴硝酸酯类药物。硝酸酯类药物的耐药性是一个不可忽视的临床问题。硝酸酯类药物一旦发生耐药不仅影响临床疗效，而且可能加剧内皮功能损害，对预后产生不利影响，因此长期使用硝酸酯类药物时必须采用非耐药方法给药，具体方法如下。

小剂量给药

用最小有效的剂量维持临床疗效。

间歇给药

间歇给药主要是为了提供无硝酸酯间期，即24 h内至少有6 h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，以有效防止耐药性。但部分患者在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。

逐渐增量给药

对已发生硝酸酯耐药性的冠心病患者，改用硝酸甘油舌下含服能恢复其抗心肌缺血作用。可递增剂量给药，如硝酸异山梨酯40 mg、80 mg和120 mg，递增给药，每6 h 1次，继之停用12 h后再给药，能预防早期耐药性的产生。

与其他药物联合应用

联合应用ACEI、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，有协同作用，可增加疗效，对预防硝酸酯的耐药性有益。

避免过度应用及应用不足

硝酸酯类药物静脉应用既要避免过度又要避免应用不足。过度应用表现在对于ACS患者心肌缺血已控制稳定，但仍长期持续小剂量静脉应用硝酸酯类药物；对于胸闷、胸痛病因待查的患者长期静脉应用硝酸酯类药物。事实上在不能除外ACS的初期，可以使用硝酸酯类药物，一旦经过检查除外ACS，应尽早停用。

应用不足表现在使用初始剂量后，症状尚未缓解，不积极调整剂量，盲目使用低剂量维持；对于病情尚未稳定的患者，因担心耐药性，而过早停止静脉用药或因采用间断静脉用药方法，导致病情反复。

硝酸酯类药物的不良反应
头痛、头晕

是硝酸酯类药物最常见的不良反应，尤以女性多见，呈剂量和时间依赖性，减小初始剂量，剂量减半后可明显减少头痛的发生率，待逐渐耐受后再增加至治疗量。若患者经常在用药后出现头晕、恶心的症状，则要减半使用硝酸酯类药物。

面部潮红

应用硝酸酯类药物后常见面部潮红出现。

低血压

尤其是患者血容量不足时易出现。应监测血压，注意调整剂量，严重低血压(收缩压＜90 mmHg)或血容量不足时应避免使用硝酸酯类药物。

血管迷走性晕厥

可伴随出现头晕、恶心、心悸等，可诱发血管迷走性晕厥的发生。

眼压升高

原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应避免使用硝酸酯类药物；如果不得不用，则需密切监测眼压及眼部的症状。对于已经手术治疗的闭角型青光眼，或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可以使用，注意监测眼压及症状。

颅内压升高

不建议硝酸酯类药物用于出血性或缺血性卒中急性期，以及其他原因所致的颅内压升高患者。

心率加快

可引起反射性心率增快。当心率＞110次/min时，应慎用。

高铁血红蛋白血症

长期大剂量使用可出现高铁血红蛋白血症，该不良反应罕见。
硝酸酯类药物的禁忌证
应用硝酸酯类药物时，应注意患者是否存在用药禁忌，以下患者禁用硝酸酯类药物：对硝酸酯类药物过敏；急性下壁合并右室心肌梗死，血压偏低；收缩压<90 mmHg的严重低血压状态；梗阻性肥厚型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻；重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄；心脏压塞或缩窄性心包炎；已使用磷酸二酯酶抑制剂者；颅内压增高；青光眼患者。

总之，硝酸酯类药物是应用广泛的治疗冠心病的药物之一，临床医师应充分了解药物的适应证、用药方法、剂型选择、耐药的预防等知识，从而能够合理规范地用药，以发挥其最大、最优的临床效能。

作者
河南省安阳市地区医院　杨睿　牛锁成　刘慧

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