请教连花清瘟胶囊？

最近我们县发现了甲型H1N1流感患者，看报纸上一篇文章说连花清瘟胶囊可与达菲相当，对甲流效果好；又查连花清瘟胶囊源自麻杏石甘汤和银翘散。请问：此二方和连花清瘟胶囊的关系？怎样看待连花清瘟胶囊这个药？

先简单分析一下，绵马贯众为传统预防和治疗流感药物，有毒性一般不提倡使用，但连花清瘟胶囊说明书中并没有提到毒性问题。鱼腥草为传统治疗肺痈的药，现在注射剂被滥用于病毒或细菌引起的多种上呼吸道感染。大黄有抗病毒作用，在此方中可能为导邪外出。其它药在一般的感冒药里都很常用。

一、麻杏石甘汤：源于《伤寒论》第63、162条，发汗（下）后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子（仁）甘草石膏汤。
麻黄杏子（仁）甘草石膏汤方：
麻黄四两，去节  杏仁五十个，去皮尖  甘草二两，炙  石膏半斤，碎，绵裹
右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
个人理解：适应症为脉浮、头项强痛而恶寒。经发汗或下法治疗后可能有恶风，脉缓；喘、低热。
二、银翘散：太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大。尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。.太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者，辛凉平剂，银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。余证悉减者，减其制。

    太阴温病，总上条而举而言也。恶寒已解，是全无风寒，止余温病，即禁辛温法，改从辛凉。减其制者，减银翘散之制也。

  〔辛凉平剂银翘散方〕：

    连翘〔一两〕、银花〔一两〕、苦桔梗〔六钱〕、薄荷〔六钱〕、竹叶〔四钱〕、生甘草〔五钱〕、芥穗〔四钱〕、淡豆豉〔五钱〕、牛蒡子〔六钱〕。

    右杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺气取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服，轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮，时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故，一不见效，遂改弦易辙，转去转远，即不更张缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。胸膈闷者加藿香三钱，郁金三钱，护膻中。渴甚者加花粉。项肿咽痛者加马勃、元参。衄者去芥穗、豆豉，加白茅根三钱，侧柏炭三钱，栀子炭三钱。咳者加杏仁利肺气。二三日病犹在，肺热渐入里，加细生地麦冬保津液，再不解，或小便短者加知母黄芩栀子之苦寒，与麦地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。

本方谨遵《内经》｢风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘｣，｢热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦｣之训（王安道溯洄集，亦有温暑当用辛凉不当用辛温之论，谓仲景之书为即病之伤寒而设，并未尝为不即病之温暑而设，张凤逵集，治暑方亦有暑病首用辛凉继用甘寒，再用酸池骏敛，不必用下之论，皆先得我心者）。又宗喻嘉言｢芳香逐秽｣之说，用东垣｢清心凉膈散｣辛凉苦甘，病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦，加银花辛凉，芥穗芳香散热解毒，牛蒡子辛平，润肺解热散结除风利咽，皆手太阴药也。合而论之，《经》谓｢冬不藏精，春必病温｣。又谓｢藏于精者，春不病温｣。又谓｢病温，虚甚死｣。可见病温者精气先虚，此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。
三、清心凉膈散、普济消毒饮：
本人略查了一遍东垣方剂未见清心凉膈散，只有凉膈散，该方可能出自《局方》，后世多用《温热经纬》中的清心凉膈散（连翘 甘草 黄芩(酒炒) 薄荷 栀子 桔梗 石膏）
凉膈散：（《此事难知》）治上焦热甚，阳明、少阳气中之血药也。山栀子仁一两 连翘 黄芩 薄荷各一两半 芒硝半两 去六经中热减大黄、硝，加桔梗、甘草各半两；一法加防风。上为粗末，每服一两，水二盏，同竹叶七片煎至一盏，去渣，入蜜少许，食后服，加生姜煎亦得。
注：《此事难知》，王好古撰，王好古为李东垣弟子，在《此事难知》辑录了不少其师的论述。上方减大黄似乎和前面不符，不知是否为出版原因。
普济消毒饮：见于《东垣试效方》
黄芩君  黄连君  人参三钱  橘红去白，臣  玄参臣  生甘草各二钱，臣  连翘  黍粘子 板蓝根 马勃各一钱  白僵蚕炒，七分 升麻七分  柴胡二钱  桔梗二钱
上件为细末，服饵如前法，或加防风、薄荷、川芎、当归身，*咀，如麻豆大，每服秤五钱，水二盏，煎至一盏，去滓，稍热，时时服之。食后如大便硬，加酒煨大黄一钱或二钱以利之，肿势甚者，宜砭刺之。
方由：泰和二年，先师以进纳监济源税，时四月，民多疫疠，初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头天行，亲戚不相访问，如染之，多不救。
注：大头天行可能类似于流行性腮腺炎、颜面丹毒，但不是同一种疾病，症状更重，传染性更强。
四、叶天士部分医案：1、体质血虚，风温上受，滋清不应，气分燥也，议清其上。石膏  生甘草  薄荷  桑叶  杏仁  连翘
2、脉数暮热，头痛腰疼，口燥，此属温邪。 连翘  淡豆豉  淡黄芩  黑山栀  杏仁  桔梗
3、腹满已久，非是暴症。近日面颔肿胀，牙关紧闭，先有寒热，随现是象。诊脉右搏数、左小，乃温邪触自口鼻，上焦先受，气血与热胶固，致清窍不利，倏有痹塞之变。理当先治新邪，况头面咽喉结邪，必辛凉轻剂以宣通，若药味重浊，徒攻肠胃矣，仿东垣普济消毒意。 连翘  牛蒡子  马勃  射干  滑石  夏枯草  金银花露  金汁
4、风温发疹。薄荷  连翘  杏仁  牛蒡子  桔梗  桑皮  甘草  山栀
小结：三、四两条内容是为方便理解银翘散而添加上去的。现代中医治疗瘟疫多遵从吴瑭的《温病条辨》，而吴瑭的观点源于《伤寒论》，受河间、东垣、安道、又可、嘉言、天士等的影响。从以上内容可以看出，不同的疾病处方不同，煎服方法亦各异。伤寒从六经辨证，太阳经病用麻黄须久煮，但温病从卫气营血辨证，卫分药取其轻。而连花清瘟胶囊很难看出和麻杏石甘汤及银翘散的关系。也许连花清瘟胶囊在理论上有所创新，有所进步；也许什么也不是就是根据现代临证经验及药理研究结果简单的堆砌。
五、连花清瘟胶囊中各药简述
1、连翘  有抗炎作用，解热、抗菌作用。
2、银花  金银花含环己六醇、黄酮类、肌醇、皂甙及鞣质等，具有广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌等多种致病菌均有较强的抑制作用，对钩端螺旋体、流感病毒以及致病霉菌等多种病原微生物亦有抑制作用。此外，金银花还具有明显的抗炎及解热作用。
3、炙麻黄  发汗、平喘、利尿、抗炎、抗过敏、镇咳、祛痰、解热、抗菌、抗病毒（流感病毒）。常用量，一般不会出现副作用，但用量过大，易造成过汗，对呼吸、血管运动中枢神经及交感神经可产生毒害，生用发汗力强，发汗、利尿宜生用；蜜炙发汗力弱，且兼润肺作用，止咳平喘宜蜜炙。
4、炒苦杏仁   镇咳、平喘，抗类、镇痛，增强机体免疫功能。毒性主要来源于苦杏仁苷水解产生的氢氰酸。生品有一定的致畸和促癌活性，炒制能降低这种毒性。
5、石膏   抑制体温调节中枢，减少骨骼肌兴奋性，减少血管通透性。
6、板蓝根  有抗菌抗病毒作用，提高免疫功能等作用。在临床中有使用板蓝根冲剂造成小儿过敏反应、消化系统和造血系统损害的病例报道。
7、绵马贯众   有驱虫作用，抗流感病毒及皮肤真菌作用，抗肿瘤作用，子宫收缩作用。绵马酸有一定的肝、肾毒性，在动物实验中有终止妊娠作用。大剂量绵马酸可损害视神经，引起失明，大脑白质也可受损。中毒轻者头痛、头晕、腹泻、腹痛、呼吸困难、黄视、或短暂失明，重者有谵妄、昏迷、黄疸、肾功能损伤；最后四肢强直，阵发性惊厥，终因呼吸衰竭而死亡。中毒后恢复缓慢，可造成永久性失明。孕妇、体质虚弱、肝肾功能不全、消化道溃疡者应慎用。脂肪可加速有毒成分的吸收，因此服用本品时忌油腻。
8、鱼腥草  用人胚肾原代单层上皮细胞组织培养，鱼腥草煎剂（l：10）对流感亚洲甲型京科68-1株有抑制作用，并能延缓孤儿病毒ECHO11的生长。朱宇同报道：用乙醇提取得到几个非挥发油部份。其中鱼腥草素Ⅲ对流感病毒感染小鼠有预防性保护作用，对EMC和HSVⅡ作用不明显，合成鱼腥草素的衍生物亦有较强的抗病毒作用。鱼腥草提取物（4g生药／ml）对复流感病毒感染的小鼠有明显预防保护作用。而对脑心肌炎病毒及疱疹病毒Ⅱ型感染无明显保护作用。并证明鱼腥草抗流感病毒成分不在挥发油部分，而在非挥发物中。可以增强WBC的吞噬能力。不同本草书记录的毒性不同，如多食令人气喘，小儿食之，便觉脚痛。久食，发虚弱，损阳气，消精髓。小鼠急性毒性试验可见肺脏严重出血。亚急性毒性试验曾见呕吐及流涎。鱼腥草药酒有致突变性。注射液除过敏的报道以外也有导致末梢神经炎的报道。
9、广藿香  挥发油对胃肠道有解痉、防腐作用，并能促进胃液分泌，增强消化能力。其他成分能扩张微血管，略有发汗、收敛止泻的作用。
10、大黄  对大黄敏感的病毒有流感病毒、孤儿病毒、乙肝病毒、脊髓灰质炎病毒等。抗炎、解热作用。免疫调节。在动物实验中可引起胃肠道不同程度的刺激性炎症，含有一些致突变、致癌成分，有生殖毒性，对免疫功能有抑制作用。
11、红景天  所含的红景天甙和甙元酪醇具有抗疲劳、抗缺氧、抗微波辐射、抗毒以及对神经系统和新陈代谢的双向调节作用。能够有效地扩展冠状动脉，抗心肌缺血，提高心脏功能，亦可改善脑组织的血液循环。红景天酪醇对病毒感染细胞具有保护作用，红景天多糖对病毒的复制有抑制过程。
12、薄荷脑  芳香药、调味药及驱风药。可用于皮肤或粘膜产生清凉感以减轻不适宜，主疼痛。
13、甘草  　甘草黄酮类化合物对金黄色葡萄球菌、枯草杆菌、酵母菌、真菌、链球菌等有抑制作用。甘草甜素对人体免疫性缺陷病毒（艾滋病病毒，HIV）、肝炎病毒、水疱性口腔病毒、腺病毒Ⅲ型、单纯疱疹病毒Ⅰ型、牛痘病毒等均有明显的抑制作用。甘草具有皮质激素样抗炎作用，对小鼠化学性耳廓肿胀、腹腔毛细血管通透性增高、大鼠棉球肉芽肿、甲醛性大鼠足肿胀、角叉菜胶性大鼠关节炎等都有抑制作用。甘草葡聚糖能增强机体免疫功能。过量可引起高血压、低血钾症、嗜睡、失明等。
六、奥司他韦可能的适应人群 该药源于八角茴香，虽然经结构改造是否与原药材有较大区别，尚未可知，但假若向半合成抗生素一样与母核有一定的关联的话，那么可以推定奥司他韦适应人群非常的窄，否则可能效用降低，不良反应增加。也许欧洲的经验就可窥见一斑，儿童轻症患者已不提倡使用。见《温病条辨》中的话：至若吴又可开首立一｢达原饮｣，其意以为直透膜原，使邪速溃，其方施于藜藿壮实人之温疫病，容有愈者，芳香辟秽之功也。若施于膏梁纨裤，及不甚壮实人，未有不败者。

学习了，莲花清瘟现在非常畅销，达菲也是供不应求，好多人没病也要吃，美其名曰预防，不知能否有用？

奥司他韦胶囊使用应观察不良反应，特别是胃肠道反应和红斑疹等。
【药品名称】
　　通用名称：磷酸奥司他韦胶囊
　　商品名称：
　　英文名称：Oseltamivir Phosphate Capsules
　　汉语拼音：Linsuan Aositawei Jiaonang
　　【成份】
　　本品主要成份为磷酸奥司他韦。
　　化学名称：（3R，4R，5S）-4-乙酰氨基-5-氨基-3（1-乙丙氧基）-1-环己烯-1-羧酸乙酯磷酸盐。
　　化学结构式（略）
　　分子量：410.4
　　【性状】
　　【适应症】
　　1.用于成人和1岁及1岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗（磷酸奥司他韦能够有效治疗甲型和乙型流感，但是乙型流感的临床应用数据尚不多）。
　　2.用于成人和13岁及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防。
　　【规格】
　　75毫克（以奥司他韦计）
　　【用法用量】
　　磷酸奥司他韦可以与食物同服或分开服用。但对一些病人，进食同时服药可提高药物的耐受性。
　　流感的治疗
　　在流感症状开始的第一天或第二天（理想状态为36小时内）就应开始治疗。
　　剂量指导
　　成人和青少年
　　磷酸奥司他韦在成人和13岁以上青少年的推荐口服剂量是每次75毫克，每日2次，共5天。
　　儿童
　　对1岁以上的儿童推荐按照下列体重-剂量表服用

┌──────────────┬─────────────────────────┐│　　　　　　体重　　　　　　│推荐剂量（服用5天）　　　　　　　　　　　　　　　 │├──────────────┼─────────────────────────┤│　　　　　≤15千克　　　　　│30毫克，每日2次　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││　　　 ＞15-23千克　　　　　│45毫克，每日2次　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││　　　 ＞23-40千克　　　　　│60毫克，每日2次　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││　　　　 ＞40千克　　　　　 │75毫克，每日2次　　　　　　　　　　　　　　　　　 │└──────────────┴─────────────────────────┘

　　流感的预防
　　磷酸奥司他韦用于与流感患者密切接触后的流感预防时的推荐口服剂量为75毫克，每日1次，至少7天。同样应在密切接触后2天内开始用药。磷酸奥司他韦用于流感季节时预防流感的推荐剂量为75毫克，每日1次。有数据表明连用药物6周安全有效。服药期间一直具有预防作用。
　　特殊人群用药指导
　　肾功能不全患者
　　流感治疗：对肌酐清除率大于30毫升/分钟的患者不必调整剂量。对肌酐清除率在10-30毫升/分钟的患者，推荐使用剂量减少为每次75毫克，每日1次，共5天。不推荐将磷酸奥司他韦用于肌酐清除率小于10毫升/分钟的患者和严重肾功能衰竭、需定期进行血液透析或持续腹膜透析的患者。无肾功能衰竭儿童的用药剂量资料（见【药代动力学】和【注意事项】）。
　　流感预防：对肌酐清除率大于30毫升/分钟的患者不必调整剂量。对肌酐清除率在10-30毫升/分钟的患者推荐剂量降低为磷酸奥司他韦75毫克隔日1次或每日30毫克。不推荐用于终末期肾功能衰竭的患者，包括慢性定期血液透析、持续腹膜透析或肌酐清除率小于10毫升/分钟的患者（见【药代动力学】）。
　　肝功能不全患者：
　　用于肝功能不全患者治疗和预防流感时剂量不需要调整（见【药代动力学】）。
　　【不良反应】
　　临床研究经验
　　成人治疗试验
　　在成人流感治疗的Ⅲ期临床试验中，共有1887名患者参加试验，分别接受安慰剂、75毫克磷酸奥司他韦和150毫克磷酸奥司他韦治疗，报告的不良事件中发生率最高的是恶心和呕吐。症状是一过性的，常在第一次服药时发生。绝大多数的情况下没有导致患者停用研究药物。在推荐剂量下，即75毫克，每日2次，有3例患者由于恶心中途退出试验，另有3名患者因为呕吐中途退出试验。
　　在成人Ⅲ期临床试验中，一些不良事件的发生率在磷酸奥司他韦组比安慰剂组高。发生率≥1%的不良事件如表1所示。这些数据总结了健康的年轻人和高危患者（指流感并发症的发生风险高的人群，例如年老患者、患有慢性心脏病或者呼吸道疾病的患者）。无论是否与药物有关，磷酸奥司他韦组比安慰剂组发生率高的不良反应包括恶心、呕吐、支气管炎、失眠和头晕。

　　表1.奥司他韦75毫克、每日2次治疗自然获得性流感时发生率≥1%不良事件总结

┌────────┬────────────────┬────────────────┐│　　不良事件　　│治疗流感　　　　　　　　　　　　│预防流感　　　　　　　　　　　　│├────────┼───────┬────────┼───────┬────────┤│　　　　　　　　│　　安慰剂　　│奥司他韦75毫克，│安慰剂　　　　│奥司他韦75毫克，││　　　　　　　　│　　N＝716　　│　　每日两次　　│N＝1434　　　 │每日两次　　　　││　　　　　　　　│　　　　　　　│　　 N＝724　　 │　　　　　　　│N＝1480　　　　 │├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│恶心（不伴呕吐）│48（6.7%）　　│97（13.4%）　　 │56（3.9%）　　│104（7.0%）　　 │├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│　　　呕吐　　　│21（2.9%）　　│68（9.4%）　　　│15（1.0%）　　│31（2.1%）　　　│├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│　　　腹泻　　　│70（9.8%）　　│48（6.6%）　　　│38（2.6%）　　│48（3.2%）　　　│├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│　　支气管炎　　│15（2.1%）　　│17（2.3%）　　　│17（1.2%）　　│11（0.7%）　　　│├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│　　　腹痛　　　│16（2.2%）　　│16（2.2%）　　　│23（1.6%）　　│30（2.0%）　　　│├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│　　　头晕　　　│25（3.5%）　　│15（2.1%）　　　│21（1.5%）　　│24（1.6%）　　　│├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│　　　头痛　　　│14（2.0%）　　│13（1.8%）　　　│251（17.5%）　│298（20.1%）　　│├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│　　　咳嗽　　　│12（1.7%）　　│9（1.2%）　　　 │86（6.0%）　　│83（5.6%）　　　│├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│　　　失眠　　　│6（0.8%）　　 │8（1.1%）　　　 │14（1.0%）　　│18（1.2%）　　　│├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│　　　眩晕　　　│3（0.4%）　　 │7（1.0%）　　　 │3（0.2%）　　 │4（0.3%）　　　 │├────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤│　　　乏力　　　│7（1.0%）　　 │7（1.0%）　　　 │107（7.5%）　 │117（7.9%）　　 │└────────┴───────┴────────┴───────┴────────┘

　　* 包括了流感治疗试验中服用奥司他韦75毫克、每日2次的患者中所有发生率≥1%的不良事件。
　　总的来看，高危患者中不良反应的发生率与健康成年人的发生率相似。
　　流感预防的试验
　　总共3434人参加了Ⅲ期流感预防的试验，包括青年、成人和老年人，其中1480人服用了推荐剂量的奥司他韦75毫克、每日1次、共6周。虽然服药的时间很长，但与流感治疗的试验相比不良事件的发生率相似（见表1）。在流感预防的试验中下列不良事件的发生率在服用磷酸奥司他韦组高于安慰剂组，也高于流感治疗试验中相应的不良事件发生率：疼痛、流涕、消化不良和上呼吸道感染。但是这些不良事件在磷酸奥司他韦组和安慰剂组的相差不到1%。老年人在服用磷酸奥司他韦和安慰剂的安全性方面与年龄较小的人群相比差别无临床意义。
　　儿童中的治疗试验
　　在奥司他韦治疗流感的Ⅲ期临床试验中，共有1032名1-12岁患儿参加试验，包括698名无基础疾病的1-12岁患儿和334名有哮喘病史的6-12岁患儿。共有515名儿童接受了奥司他韦口服混悬液治疗。患儿中发生率≥1%的不良事件如表2所示。报告发生率最高的不良事件是呕吐，其他比较常见的不良事件是腹痛、鼻衄、耳痛和结膜炎。这些不良事件一般只出现一次，继续服药也可缓解，大多数情况下不会导致停止治疗。

　　表2.奥司他韦治疗儿童自然获得流感的Ⅲ期临床试验中发生率≥1%的不良事件

┌─────────────┬─────────────┬─────────────┐│　　　　 不良事件　　　　 │安慰剂　　　　　　　　　　│　 奥司他韦，2毫克/千克　 ││　　　　　　　　　　　　　│N＝517　　　　　　　　　　│　　　　　N＝515　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　　 呕吐　　　　　 │9.3%　　　　　　　　　　　│15.0%　　　　　　　　　　 │├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　　 腹泻　　　　　 │10.6%　　　　　　　　　　 │9.5%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　　 腹痛　　　　　 │3.9%　　　　　　　　　　　│4.7%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　　 恶心　　　　　 │4.3%　　　　　　　　　　　│3.3%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　　中耳炎　　　　　│11.2%　　　　　　　　　　 │8.7%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　　 肺炎　　　　　 │3.3%　　　　　　　　　　　│1.9%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　　鼻窦炎　　　　　│2.5%　　　　　　　　　　　│1.7%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　 支气管炎　　　　 │2.1%　　　　　　　　　　　│1.6%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　 哮喘（包括哮喘加重）　 │3.7%　　　　　　　　　　　│3.5%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　　 鼻衄　　　　　 │2.5%　　　　　　　　　　　│3.1%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　 耳部症状　　　　 │1.2%　　　　　　　　　　　│1.7%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　 鼓膜异常　　　　 │1.2%　　　　　　　　　　　│1.0%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　　 皮炎　　　　　 │1.9%　　　　　　　　　　　│1.0%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　淋巴结肿大　　　　│1.5%　　　　　　　　　　　│1.0%　　　　　　　　　　　│├─────────────┼─────────────┼─────────────┤│　　　　　结膜炎　　　　　│0.4%　　　　　　　　　　　│1.0%　　　　　　　　　　　│└─────────────┴─────────────┴─────────────┘

　　上市后经验
　　皮肤和皮下组织改变：有极少病例报告出现发红（皮疹），皮炎和大疱疹。
　　肝脏和胆道：有极少病例报告有流感样疾病的患者出现了肝炎和肝酶升高。
　　有个案报道出现了胰腺炎、血管性水肿、喉部水肿、支气管痉挛、面部水肿、嗜酸粒细胞升高、白细胞下降和血尿。
　　【禁忌】
　　对本品的任何成分过敏者禁用。
　　【注意事项】
　　1．自磷酸奥司他韦上市后，陆续收到流感患者使用磷酸奥司他韦治疗发生自我伤害和谵妄事件的报告，大部分报告来自日本，主要是儿科患者，但磷酸奥司他韦与这些事件的相关性还不清楚。在使用该药物治疗期间，应该对患者的自我伤害和谵妄事件等异常行为进行密切监测。
　　2．尚无证据显示磷酸奥司他韦对甲型流感和乙型流感以外的其他疾病有效。
　　3．奥司他韦对1岁以下儿童治疗流感的安全性和有效性尚未确定。
　　4．奥司他韦对13岁以下儿童预防流感的安全性和有效性尚未确定。
　　5．在健康状况差或不稳定必须入院的患者中奥司他韦的安全性和有效性尚无资料。
　　6．在免疫抑制的患者中奥司他韦治疗和预防流感的安全性和有效性尚不确定。
　　7．在合并有慢性心脏或/和呼吸道疾病的患者中奥司他韦治疗流感的有效性尚不确定。这些人群中治疗组和安慰剂组观察到的并发症发生率无差别。
　　8．磷酸奥司他韦不能取代流感疫苗。磷酸奥司他韦的使用不应影响每年接种流感疫苗。磷酸奥司他韦对流感的预防作用仅在用药时才具有。只有在可靠的流行病学资料显示社区出现了流感病毒感染后才考虑使用磷酸奥司他韦治疗和预防流感。
　　9．对肌酐清除率在10-30毫升/分钟的患者，用于治疗和预防的推荐剂量应做调整。磷酸奥司他韦不推荐用于肌酐清除率小于10毫升/分钟的患者，和严重肾功能衰竭需定期进行血液透析和持续腹膜透析的患者（见【药代动力学】和【用法用量】）。
　　10．无肾功能衰竭儿童的药物剂量的资料。
　　11．没有观察到药物对患者驾驶车辆或者操纵机械的能力产生影响。但是必须考虑流感本身可能造成的影响。
　　【孕妇及哺乳期妇女用药】
　　妊娠
　　对大鼠和家兔进行的动物生殖研究中，没有观察到药物具有致畸性。在3项大鼠分娩前后的研究中给予母鼠中毒剂量的磷酸奥司他韦，有2项研究出现未断奶幼鼠的生长迟滞，产程也延长。
　　在对大鼠进行的生育和生殖毒性研究中，所采用奥司他韦的剂量没有对大鼠生育能力产生影响。
　　大鼠和家兔的胚胎所接受的药物暴露量约为母鼠、母兔的15％-20%。
　　对于妊娠妇女服用磷酸奥司他韦治疗目前尚无足够的数据，因此不可能评价磷酸奥司他韦导致胎儿畸形或胎儿毒副反应的潜在可能性。因此只有在预期利益大于潜在危险时妊娠妇女才可服用磷酸奥司他韦。
　　哺乳
　　对哺乳期大鼠，奥司他韦和其活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）可从乳汁中分泌。目前尚不知奥司他韦和其活性代谢产物会不会从人乳中分泌。由动物试验数据初步推断，估算人乳中每日约有0.01毫克奥司他韦，0.3毫克活性代谢产物。因此只有在对哺乳母亲的预期利益大于对婴儿的潜在危险时才可服用磷酸奥司他韦。
　　【儿童用药】
　　用药剂量参见【用法用量】。
　　磷酸奥司他韦对1岁以下儿童的安全性和有效性尚未确定。
　　【老年用药】
　　用于老年患者治疗和预防时剂量不需要调整（见【药代动力学】）。
　　【药物相互作用】
　　与流感疫苗的相互作用：尚无磷酸奥司他韦和减毒活流感疫苗相互作用的评估。但由于两者之间可能存在相互作用，除非临床需要，在使用减毒活流感疫苗两周内不应服用磷酸奥司他韦，在服用磷酸奥司他韦后48小时内不应使用减毒活流感疫苗。因为磷酸奥司他韦作为抗病毒药物可能会抑制活疫苗病毒的复制。三价灭活流感疫苗可以在服用磷酸奥司他韦前后的任何时间使用。
　　药理学和药代动力学研究数据表明，磷酸奥司他韦和其它药物之间基本上没有显著的具有临床意义的相互作用。
　　磷酸奥司他韦被主要分布在肝脏的酯酶迅速转化为活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）。文献中很少报道有与竞争酯酶有关的药物相互作用。奥司他韦和其活性代谢物的低蛋白结合率提示不可能发生与蛋白结合相关的药物相互作用。
　　体外研究表明，磷酸奥司他韦或者其活性代谢物都不是P450混合功能氧化酶或葡萄糖醛酸转移酶的良好底物（见【药代动力学】）。
　　与口服避孕药之间无药物相互作用的机制。
　　西咪替丁是细胞色素P450同工酶的非特异性抑制剂，且能够与碱性或者阳离子物质竞争肾小管分泌，但对奥司他韦或其活性代谢产物的血浆浓度无影响。因此，临床上与胃内pH（抗酸剂）改变相关的和与肾小管分泌途径竞争清除相关的药物相互作用均不可能发生。但是尚无磷酸奥司他韦与抗酸剂相互作用的体内研究。
　　与肾小管竞争分泌相关的药物相互作用不可能有重要的临床意义，因为大部分药物的安全范围较宽，磷酸奥司他韦活性代谢产物的排泄有肾小球滤过和肾小管分泌两个途径，而且这两个途径的清除能力是很大的。但与同样由肾脏分泌且安全范围窄的药物（如氯磺丙尿、甲氨喋呤、保泰松）合用要慎重。
　　与丙磺舒合用，由于肾脏肾小管分泌的能力下降，导致活性代谢产物的机体利用度提高2倍。但由于活性代谢产物的安全范围很宽，与丙磺舒合用时不需要调整药物剂量。
　　与阿莫西林合用时不会改变两药的血浆浓度，表明阴离子途径消除的竞争作用不显著。
　　上市后的监测中有个案报道与更昔洛韦有相互作用，后者也通过肾小管分泌。
　　与扑热息痛（对乙酰氨基酚）合用，奥司他韦和其活性代谢产物或扑热息痛的血浆浓度均没有改变。
　　同时服用奥司他韦（75毫克，每日2次，共4天）和阿司匹林（单剂900毫克）未发现奥司他韦、其活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）或阿司匹林的药代动力学参数发生改变。同时服用奥司他韦（单剂150毫克）和单剂含有氢氧化铝和氢氧化镁的抗酸药物或单剂含有碳酸钙的抗酸药物未发现奥司他韦和其活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）的药代动力学参数发生改变。
　　在流感治疗和流感预防的Ⅲ期临床研究中，磷酸奥司他韦曾和一些常用药合用，如ACE抑制剂（依那普利，卡托普利），噻嗪类利尿剂（苄氟噻嗪），抗生素（青霉素，头孢菌素，阿奇霉素 ，红霉素，强力霉素），H2受体阻滞剂（雷尼替丁，西咪替丁），β受体阻滞剂（心得安），黄嘌呤类（茶碱），拟交感神经药（伪麻黄碱），阿片类（可待因），类固醇激素，吸入性支气管扩张剂和止痛剂（阿司匹林，布洛芬和扑热息痛）。磷酸奥司他韦与这些药物合用时没有观察到不良事件或使其发生率改变。
　　【药物过量】
　　目前尚无药物过量的报道。估计急性药物过量最可能表现为恶心，伴随或不伴随呕吐。研究表明，给6位健康志愿者单剂服用高达1000毫克的磷酸奥司他韦后，1位志愿者发生恶心，另一位志愿者连续2天发生呕吐。一盒含有10粒磷酸奥司他韦胶囊，奥司他韦总量为750毫克。
　　【临床试验】
　　对自然获得的流行性感冒的研究
　　成人流感的治疗
　　1997-1998年冬季流感流行时在北半球进行了Ⅲ期临床试验，患者在出现症状的40小时内接受磷酸奥司他韦治疗。这些试验中，97%患者为甲型流感，3%为乙型流感。结果显示磷酸奥司他韦能缩短临床上流感相关的症状和体征，病程缩短32小时。在确诊为流感的患者中，服用磷酸奥司他韦流感患者的疾病严重程度较服用安慰剂减轻38%。而且磷酸奥司他韦治疗能使健康年轻人发生流感并发症并且需要抗生素治疗的几率降低约50%，这些并发症包括支气管炎、肺炎、鼻窦炎和中耳炎。在这些Ⅲ期临床试验中，磷酸奥司他韦抗病毒活性的次要疗效指标也明确证实了其疗效，即能缩短排出病毒的时间和病毒滴度的曲线下面积。
　　一项老年人的治疗研究数据显示，磷酸奥司他韦治疗（75毫克，每日2次，连用5天）能缩短中位疾病持续时间，与对年轻人的治疗结果相似。在另一项研究中，13岁以上合并有慢性心脏或/和呼吸道疾病的流感患者接受磷酸奥司他韦或安慰剂治疗，结果发现两组所有症状缓解的中位时间无明显差别，但磷酸奥司他韦治疗组发热的时间缩短了约1天，2天和4天时排出病毒患者的比例也明显下降。磷酸奥司他韦的安全性在高危人群和普通人群之间无差别。
　　儿童流感的治疗
　　在流感在人群中流行时开展了一项双盲安慰剂对照的研究，共入组了695例1至12岁儿童（平均年龄5.3岁），均有发热（体温大于37.8度）加上咳嗽或流涕的症状。本试验中69%的流感感染为甲型流感，31%为乙型流感。症状出现后48小时内给予磷酸奥司他韦治疗。与安慰剂组相比，磷酸奥司他韦治疗能使病程（定义为咳嗽和鼻充血症状缓解、体温正常和恢复正常的健康和活动）缩短35.8小时。服用磷酸奥司他韦的儿童出现急性中耳炎的比例较安慰剂组减少40%。对5岁以上儿童的亚组分析显示，与安慰剂组相比较，磷酸奥司他韦组的中耳炎发生几率下降56%，抗生素的使用比率下降40%。磷酸奥司他韦组儿童恢复正常的健康和活动的时间较安慰剂组提前约2天。
　　成人和青少年的流感预防
　　磷酸奥司他韦预防自然获得甲型和乙型流感的作用在以下3个Ⅲ期临床试验中得到验证。
　　1.密切接触流感患者后的短期预防
　　对生活在同一家庭而接触流感患者的成人和青少年（大于13岁）进行了磷酸奥司他韦预防流感的Ⅲ期临床试验。在生活在同一家庭的流感患者（377例）出现症状后2天内，962例流感密切接触者接受磷酸奥司他韦预防流感，每次75毫克，每天1次，共7天。将家庭成员中经病毒学证实为流感的密切接触人群纳入统计分析。安慰剂组接触人群中12%（24/461）出现了临床上的流感感染，而磷酸奥司他韦组接触人群中仅1%（2/294）出现了临床上的流感感染，即接触人群中流感的发生率下降了92%。
　　2.流感流行时的季节性预防
　　在一项双盲安慰剂对照试验中，研究对象为18-56岁未接种流感疫苗的健康人群，结果显示磷酸奥司他韦预防（75毫克 每天1次，共42天）的人群1.2%（6/520）出现了临床流感感染，而安慰剂组人群4.8%（25/519）出现了临床流感感染。本试验中人群均无流感密切接触。
　　另一项双盲安慰剂对照的试验在老年疗养院中进行，在试验期间80%的研究对象接种过流感疫苗，在31个参加试验的疗养院中有9个出现了流感感染的病例。在这些疗养院中，磷酸奥司他韦预防（75毫克 每天1次，共42天）的老年人群0.4%（1/276）发生了流感，而安慰剂组的老年人群4.4%（12/272）发病。安慰剂预防组发病的12例中有11例之前接种了流感疫苗。本试验中流感继发的支气管炎、肺炎和鼻窦炎的发生率显著下降了86%。
　　这些Ⅲ期临床试验结果显示磷酸奥司他韦可明显降低病毒排出的时间，成功阻止病毒在家庭内传播。
　　高危人群的流感治疗
　　在老年人群（大于等于65岁）和合并有慢性心脏或/和呼吸道疾病的人群因流感接受磷酸奥司他韦治疗后，疾病的中位持续时间无明显缩短。但磷酸奥司他韦治疗组患者发热的时间缩短了约1天。
　　对老年流感患者，磷酸奥司他韦治疗较安慰剂能减少需抗生素治疗的下呼吸道并发症（主要是支气管炎）的发生率，分别为磷酸奥司他韦组12%（29/250）和安慰剂组19%（52/268）（p＝0.0156）。
　　对合并有慢性心脏或/和呼吸道疾病的流感患者，需抗生素治疗的下呼吸道并发症的发生率分别为磷酸奥司他韦组14%（16/118）和安慰剂组17%（22/133），组间无统计学差异（p＝0.5976）。
　　病毒神经氨酸酶敏感性的降低
　　在自然获得性流感的临床试验中，0.34%（4/1177）的成人和青少年及4.5%（17/374）的1-12岁儿童中出现一过性甲型流感病毒的神经氨酸酶对奥司他韦羧酸盐的敏感性下降。在细胞培养和临床试验中均未发现乙型流感病毒的神经氨酸酶对奥司他韦羧酸盐的敏感性下降。
　　体外实验发现扎那米韦耐药的流感突变株和奥司他韦耐药的流感突变株有交叉耐药。临床中未发现足够的证据证实有奥司他韦耐药或交叉耐药。
　　目前的流感预防的临床试验中，包括流感接触后预防（7天）和季节性预防（42天），无证据显示应用奥司他韦会引起相关的耐药病毒株出现。
　　乙型流感的治疗
　　总体上15%的流感患者是乙型流感病毒感染，在各个试验中所占的比例为1-33%。各个试验中乙型流感患者的中位疾病持续时间在各治疗组之间无显著差别。把所有试验中的乙型流感患者504例汇总分析，与安慰剂组相比，奥司他韦可以使所有症状的持续时间缩短0.7天（95%可信区间为0.1-1.6天，p＝0.022），使发热、咳嗽和流涕的持续时间缩短1天（95%可信区间为0.4-1.7天，p＜0.001）。
　　【药理毒理】
　　磷酸奥司他韦是其活性代谢产物的药物前体，其活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）是选择性的流感病毒神经氨酸酶抑制剂。神经氨酸酶是病毒表面的一种糖蛋白酶，其活性对新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放和感染性病毒在人体内进一步播散至关重要。
　　磷酸奥司他韦的活性代谢产物能够抑制甲型和乙型流感病毒的神经氨酸酶活性。在体外对病毒神经氨酸酶活性的半数抑制浓度低至纳克水平。在体外观察到活性代谢产物抑制流感病毒生长，在体内也观察到其抑制流感病毒的复制和致病性。
　　本品通过抑制病毒从被感染的细胞中释放，从而减少了甲型或乙型流感病毒的播散。
　　对自然获得的和实验室性流行性感冒进行的研究显示：应用磷酸奥司他韦并没有影响人体对感染产生正常的体液免疫反应。对灭活疫苗的抗体反应并没有受磷酸奥司他韦治疗的影响。
　　【药代动力学】
　　吸收
　　口服给药后，磷酸奥司他韦在胃肠道被迅速吸收，经肝脏或/和肠壁酯酶迅速转化为活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）。至少75%的口服剂量以活性代谢产物的形式进入体内循环。相对于活性代谢物，少于5%的药物以药物前体的形式存在。活性代谢产物的血浆浓度与服用剂量成比例，并且不受进食影响（见【用法用量】）。
　　分布
　　人体内活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）的平均分布容积（Vss）约为23升。
　　对白鼬，大鼠和兔的研究显示，药物的活性代谢产物可以到达所有流感病毒感染的部位。研究显示，口服磷酸奥司他韦后其活性代谢产物在肺、支气管、肺泡灌洗液、鼻粘膜、中耳和气管中均可达到抗病毒的有效浓度水平。
　　活性代谢产物与人血浆蛋白的结合可以忽略不计（约为3%）。
　　代谢
　　磷酸奥司他韦由主要位于肝脏和肠壁的酯酶几乎完全转化为活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）。磷酸奥司他韦或其活性代谢产物都不是主要细胞色素P450同工酶的底物或抑制剂，所以不会因为对这些酶竞争而引发药物间相互作用。
　　清除
　　吸收的奥司他韦主要通过转化为活性代谢产物而清除（＞90%）。活性代谢产物不再被进一步代谢，而是由尿排泄。活性代谢产物达到峰浓度后，血浆浓度下降半衰期为6～10小时。超过99%的活性代谢产物由肾脏排泄。肾脏的清除率（18.8升/小时）超过肾小球滤过率（7.5升/小时），表明除了肾小球滤过外，还有肾小管分泌这一途径。口服放射性物质标记的药物研究表明少于20%的剂量由粪便排出。
　　特殊人群药代动力学：
　　肾功能不全患者
　　流感治疗：对不同程度的肾功能不全患者给予100毫克磷酸奥司他韦，每日2次，服用5天，结果显示活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）的暴露剂量与肾功能的降低程度成反比。对肌酐清除率大于30毫升/分钟的患者无需调整剂量，对肌酐清除率在10-30毫升/分钟的患者推荐剂量降低为75毫克磷酸奥司他韦，每日1次，服用5天。不推荐将磷酸奥司他韦用于肌酐清除率小于10毫升/分钟的患者和严重肾功能衰竭需定期进行血液透析或持续腹膜透析的患者（见【用法用量】）。
　　流感预防：对肌酐清除率在10-30毫升/分钟的患者推荐剂量降低为75毫克磷酸奥司他韦，隔日服药1次或每日30毫克。不推荐用于终末期肾功能衰竭患者，包括长期血液透析、持续腹膜透析或肌酐清除率小于10毫升/分钟的患者（见【注意事项】和【用法用量】特殊剂量指导）。
　　肝功能不全患者
　　体外研究表明，肝功能不全患者并没有像预期那样表现出体内奥司他韦水平显著增高或其活性代谢产物水平显著降低（见【用法用量】）。
　　老年人
　　给予相同剂量的磷酸奥司他韦，老年人（年龄在65－78岁之间）的稳态活性代谢产物的机体利用度同青年人相比高25％～35%，而老年人和青年人的药物半衰期相似。考虑到机体的利用度和耐受性，老年人不必调整剂量（见【用法用量】）。
　　儿童
　　在5-16岁和3-12岁的儿童中进行了小样本单剂量奥司他韦的药代动力学研究，结果表明年轻患者对奥司他韦和其活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）的清除均较成人快，所以按体重计算，相同的剂量下儿童的利用度低。儿童2毫克/千克的剂量与成人75毫克胶囊（约1毫克/千克）剂量的利用度相当。12岁以上儿童的奥司他韦的药代动力学与成人相似。
　　无肾功能衰竭儿童的药物代谢资料。

奥司他韦的不良反应发生率虽然较低，但限制其应用的主要不良反应是神经系统反应，起先在日本报道较多，但因为用量小，并未有进一步的结论，随着流感大流行的爆发，美国也有了相关的研究，但美国可能出于疫情的考虑，FDA对此并未公开跟进，但欧盟官方组织已经承认并提出相关警示。在美国10月30日公布的资料中奥司他韦和扎那米韦是可以用于预防和发病48h以内的治疗的，并且由于供应紧张可以有条件的使用过期的奥司他韦和扎那米韦。我国第三版的诊疗方案里是这样规定的“对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。”由此看出我国与欧洲的态度接近不主张预防用药，和随便用于治疗使用的。对于耐药性问题，WHO在早期是断然否定的，后来才逐渐承认有耐药病例，但兽医界在此次流感大流行之前就发现了耐药性问题。从耐药性的问题上来讲也不宜预防性用药。

谢谢，学习了。我们这用莲花清瘟胶囊治疗感冒效果不错，传染病区对来就诊的发热儿童也常开，可又常和病毒唑颗粒配用，对于预防病毒似乎没必要用病毒唑吧，它能预防？困惑了。

其实用病毒唑还是医生的心理问题，可能对连花清瘟胶囊还不完全信任。病毒唑主要用于呼吸道合胞病毒感染，及流行性出血热的治疗。用药也是在越早效果越好，对于甲流没见到相关评价，不应当用于预防。

我们用莲花清瘟胶囊效果不错，退热快，症状也消失得快。

服用中药切记两点：在中医药理论指导下应用    辨证论治