社区获得性肺炎指南更新的启示

来源：中国医学论坛报，http://www.cmt.com.cn/article/091022/a091022a1701.htm
卫生部北京医院     孙铁英
社区获得性肺炎（CAP）是威胁人类健康的常见感染，发病率和死亡率很高。随着人口老龄化、病原体演变、检测手段改进及新型抗菌药物出现，各学会不断优化CAP 诊治策略，更新指南，指导医师临床实践。CAP指南的主要更新之处包括CAP 严重度分类、患者接受初始治疗的场所、监测耐药菌株的重要性和非典型病原体的重要性。

    1 CAP严重度分类标准

    目前，准确评价CAP严重度仍是临床的巨大挑战。各国指南主要采用肺炎严重度指数（PSI），意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB）和年龄≥65岁CURB（CURB－65） 3个主要标准。

    PSI对20个临床及实验室指标进行评估，将CAP分为5个风险等级，但临床实际工作以及急诊和初级社区护理中心等往往难以完成20个评价指标，其对低危和重症患者的评估也存在误差。

    CURB可方便定义重症患者，但难以识别低危患者及可提前出院并接受口服药物治疗的患者。因此，又提出了CURB-65，其中主要增加了“年龄≥65岁”作为第5项评价指标。

    社区医院或门急诊医师可采用CURB-65快速评估患者病情；在有条件情况下，可参考PSI评估病情严重度，及时采取有效处理措施。虽然PSI与CURB-65可很好地对患者分层，但仍有局限性：由于预测患者是否需要入住ICU的准确性较差，导致不必入住ICU的患者接受大量侵袭性治疗，进而降低了患者生存质量，延长治疗周期。

    2 不同场所CAP患者治疗原则

    目前仍缺乏有效、经济的实验室检测手段快速明确致病菌，因此CAP治疗策略仍以经验性治疗为主。如不区分患者类型而仅以疾病严重度划分，则难以选择适当的抗菌药物，造成细菌耐药增加、医疗资源浪费，甚至危及患者生命。

    大多数国家（包括我国）均采用美国感染性疾病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）分类方法。该方法将CAP患者分为4类：门诊患者（无基础疾病）、住院患者（合并基础疾病或老年患者）、需住院但不必入住ICU的患者、 ICU患者，后者可细分为无合并特殊耐药菌株感染危险因素及合并特殊耐药菌株感染危险因素患者。

    不同治疗场所的CAP患者接受抗菌药物有不同特点。在我国，门诊CAP患者应考虑选择可同时覆盖非典型病原体和肺炎链球菌的抗菌药物；住院患者应选择可有效覆盖青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）的抗菌药物；对ICU患者还应考虑合并铜绿假单胞菌等耐药菌株所致感染的可能，避免抗菌药物滥用及耐药菌株过度产生。

    3 CAP病原菌及抗菌药物选择的变化

    病原体

    肺炎链球菌

    肺炎链球菌耐药性日趋严重，耐药菌株感染是治疗失败的重要原因，各国对此非常重视，开展了广泛有效的耐药菌株流行病学监测。

    我国各地CAP致病菌分布及对抗生素耐药情况存在很大差异。多项数据表明，青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP，包括青霉素中介肺炎链球菌）分离率高达20%～40%。肺炎链球菌主要通过改变青霉素结合蛋白（PBP）、降低PBP与青霉素结合力而产生耐药。

    肺炎链球菌对大环内酯类耐药形势也变得严峻。研究显示，亚太地区肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高于欧美地区，我国耐药率更高达70%～80%，且多数属于高水平耐药（基因型erm）。各国指南由此发生变化，如2007年IDSA指南对PRSP[最低抑菌浓度（MIC）≥16 μg/ml]及PNSP（MIC＜16 μg/ml）2种情况进行了细分，并推荐适当的抗菌药物。目前我国指南则分为青霉素敏感、青霉素中介水平（MIC 0.1～1.0 mg/L）和高水平耐药或存在耐药高危险因素等3种情况。

    非典型病原体

    近年来，全球非典型病原体检出率呈持续增加趋势，约为22%。由于积极的针对性治疗可对预后产生积极影响，北美地区对非典型病原体越来越重视，制定指南时强调了非典型病原体的地位。这在IDSA指南中体现更加明显：1998年版推荐治疗方案中未强调必须覆盖非典型病原体，而2007年版则明确指出所有治疗方案均应覆盖非典型病原体。我国2006年CAP指南也着重强调了CAP治疗时覆盖非典型病原体的重要性。

    抗菌药物选择

    随着诊疗水平不断提高，各国CAP指南推荐的治疗方案日趋细化，抗菌药物推荐也不同。此外，新型抗菌药物的问世、最新临床研究结果的发表以及细菌耐药监测广泛持续开展，使各国指南对抗菌药物的推荐不断更新和完善，更体现临床应用价值。

   

    氟喹诺酮类

    CAP门诊患者主要病原体为非典型病原体和肺炎链球菌。北美地区指南对可同时覆盖非典型病原体和肺炎链球菌的氟喹诺酮类药物推荐力度始终很高。IDSA和加拿大指南持续推荐呼吸氟喹诺酮类作为CAP合并慢性基础疾病患者首选药物，其中呼吸氟喹诺酮类主要包括左氧氟沙星（750 mg）及第4代氟喹诺酮类莫西沙星等。IDSA 1998和2000年指南对左氧氟沙星的推荐未标识剂量（标准剂量为500 mg），但2007年更新版中则对左氧氟沙星的使用剂量（750 mg）进行了说明，这主要是由于呼吸道致病菌对左氧氟沙星耐药率上升。

    我国2006年CAP指南推荐门诊患者无论是否合并基础疾病均可单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物；法国和德国指南则明确推荐老年患者、或合并吸入因素的CAP患者可选用抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类药物。

    基于呼吸氟喹诺酮类对肺炎链球菌有良好的抗菌活性及疗效，北美和英国指南均推荐其作为住院患者首选治疗方案，且可作为单药治疗方案备选。英国胸科协会指南还特别提及，如患者情况允许，可适当口服给药治疗。对于需要入住ICU的重症患者，所有CAP指南均推荐选用包括氟喹诺酮类药在内的广谱抗菌药物，如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物。

    值得关注的是，日本2000年版指南推荐氟喹诺酮类作为一线治疗药物，但在2005年更新版中将氟喹诺酮类和碳青霉烯类从一线降为二线推荐药物。这主要源于日本多项流行病学研究结果显示氟喹诺酮类（左氧氟沙星）耐药肺炎链球菌（左氧氟沙星 MIC≥8 μg/ml）检出率显著上升，尤其在≥60岁CAP患者更是如此。加拿大2006年耐药监测数据显示，左氧氟沙星使用总量与呼吸道致病菌耐药率相关，但莫西沙星使用总量与呼吸道致病菌耐药率相关性不高。

    大环内酯类

    大环内酯类在指南中的地位变迁引人深思。IDSA 2000年指南对CAP门诊患者的推荐方案包括单用大环内酯类。加拿大指南对CAP无合并慢性基础疾病患者推荐首选大环内酯类及多西环素。IDSA 2003年修订指南则明确指出：近期未使用抗菌药物的门诊患者可单独使用大环内酯类；近期用过抗菌药物者则需联合其他抗菌药物。IDSA/ATS 2007年更新指南虽仍推荐大环内酯类及多西环素作为门诊患者治疗方案之一，但增加了既往3个月未使用过抗菌药物的限制；对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区（耐药率＞25%,MIC≥16 μg/ml）则不推荐单用大环内酯类。

    日本指南对非典型病原体感染患者推荐大环内酯类及四环素类。我国2006年CAP指南不推荐单独使用大环内酯类；怀疑存在非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类。可见大环内酯的应用越来越受限制，这是肺炎链球菌对大环内酯类耐药日益严重（耐药率已高达60%）的结果。

    β-内酰胺类

    由于β-内酰胺类对肺炎链球菌具有很好的抗菌活性，各国早年指南倾向于推荐其为基础治疗方案，并未过多考虑覆盖非典型病原体；而日本则习惯将细菌感染和非典型病原体感染两种情况加以区分。近年来欧美和日本等对CAP非典型病原体感染日益关注，这种趋势也体现在各国指南对β-内酰胺类的推荐力度和相关治疗方案变迁中。

    IDSA 2000年指南推荐非ICU住院患者可单独选用β-内酰胺类，但在2003和2007年IDSA及欧洲指南中对该类患者则推荐采用β-内酰胺类联合用药方案。2005年日本指南也明确推荐β-内酰胺类或头孢菌素类与其他药物联合用药治疗CAP住院患者。

    关于非ICU和ICU患者，我国CAP指南对大环内酯类和β-内酰胺类的推荐意见不同。对于非ICU患者，大环内酯类与β-内酰胺类既可联合也可单独治疗，而ICU患者则须两类药物联合治疗。

重视社区获得性肺炎指南更新才能够更换的合理用药。

IDSA/ATS 2007年更新指南虽仍推荐大环内酯类及多西环素作为门诊患者治疗方案之一，但增加了既往3个月未使用过抗菌药物的限制；对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区（耐药率＞25%,MIC≥16 μg/ml）则不推荐单用大环内酯类。

监测用药史和耐药率很必要。

进来学习了！呵呵

我参加卫生部的培训是在孙铁英教授的病区，很干练的人，只是她太忙 极少看到她查房，应该总是在北楼高干病房

学习了！

及时发布社区获得性肺炎致病菌检出率谱及耐药率谱，及时修订相关指南，才能合理用药，有的放矢

进来学习了！

为啥我们医院CAP用左克的还是0.5g qd呢？而且都不会选大环内酯类