本文作者：李药师
处方分析201512.doc
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处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认
1. 患者，女，16岁，妇产科门诊，临床诊断：附带妊娠状态。处方：苄星青霉素粉针[120万U/支*2支]240万U,q.d.*1,肌肉注射。灭菌注射用水针[5ml*50支/盒*2支]5ml,q.d.*1,肌肉注射。【主要存在问题】处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认。【分析】（1）青霉素类药皮试结果应予注明。（2）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，建议诊断细化如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征。
2.患者，男，47岁，门诊儿科，临床诊断：急性鼻咽炎。处方：头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*10粒]0.25g,t.i.d.*3,口服。【主要存在问题】处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认。【分析】成人就诊卡儿科就诊。
3.患者，男，27岁，门诊耳鼻咽喉科，临床诊断：皮脂腺囊肿；外耳痈。处方：氨酚曲马多片[37.5mg:325mg/12片*8片]2片,b.i.d.*2,口服。头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*42粒]0.5g,t.i.d.*7,空腹服用。奥硝唑分散片[0.25g*24片/盒*28片]0.5g,b.i.d.*7,口服。盐酸利多卡因针(基)[5ml:0.1g*5支/盒*1支]0.1g,q.d.*1,局麻。盐酸肾上腺素针(基)[1ml:1mg*2支/盒*1支]0.15mg,q.d.*1,局麻。【主要存在问题】处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认。【分析】（1）肾上腺素与局麻药合用可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副作用，亦可减少手术部位的出血。但用法上不但有量的要求（每次局麻使用剂量不可超过300μg，否则可引起心悸、头痛、血压升高等），也有浓度的要求（在混合药液中，本品浓度为2～5μg/ml）。即5ml溶媒中肾上腺素宜为0.01～0.025mg（0.01～0.025ml）。经了解，实际操作中肾上腺素用量小，符合规定，但处方书写不完善。建议规范处方书写，避免不必要纠纷隐患。（2）奥硝唑抗厌氧菌治疗指征不强。
开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全
1.患者，女，26岁，妇产科门诊，临床诊断：月经不规则。处方：头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*10粒] 0.25g,t.i.d.,空腹服用。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】月经不规则若出血过多，时间过长，可能改变阴道正常的弱酸性环境，从而使阴道的自净功能遭到破坏，病原菌侵入后不能被杀死，从而导致阴道的感染，此时可适当使用抗菌药物，但诊断应该完善，建议补充第二诊断。省内某权威三甲医院要求"月经不调""必须另注明有抗菌药物适用指针地诊断，才能开具抗菌药物处方。"
2.患者，男，29岁，妇产科门诊，临床诊断：健康查体。处方：磷霉素氨丁三醇散[3g/盒*1盒] 3g,q.d.,口服。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】（1）“健康查体”不是使用抗菌药物理由，建议诊断完善如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征。（2）跨科诊疗。
3.患者，女，36岁，妇产科门诊，临床诊断：附带妊娠状态。处方：卡前列甲酯栓[0.5mg*5枚/盒*2枚]0.5mg,q.d.*2,外用。头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*20粒] 0.25g,t.i.d.,空腹服用。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】（1）诊断书写不全，处方显非正常妊娠用药。就“妊娠”而言，卡前列甲酯栓应禁用。头孢克洛说明书载，除非确有必要，孕妇不宜使用本品。《新编药物学》17版记载，头孢克洛可透过胎盘，妊娠期妇女不宜使用。（2）若为人工流产预防用药，头孢克洛用药天数偏长。
4.患者，女，30岁，妇产科门诊，临床诊断：腹痛。处方：头孢克肟胶囊[100mg*6粒/盒*6粒] 100mg,b.i.d.,空腹服用。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，建议完善诊断如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征。省内某权威三甲医院要求"腹痛""必须另注明有抗菌药物适用指针地诊断，才能开具抗菌药物处方。"
5.患者，女，33岁，妇产科门诊，临床诊断：确认妊娠。处方：头孢克肟胶囊[100mg*6粒/盒*12粒] 100mg,b.i.d.,空腹服用。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，建议完善诊断如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征。 患者，女，71岁，急诊科门诊，临床诊断：叶酸缺乏症。处方：甲硝唑片(基)[0.2g*100片/瓶*100片] 0.4g,t.i.d.,饭后服用。碳酸氢钠片(基)[0.5g*100片/瓶*100片] 0.5g,t.i.d.,口服。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。建议诊断完善如补充第二诊断体现药物使用指征。
6.患者，男，18岁，急诊科门诊，临床诊断：膝挫伤。处方：头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*20粒] 0.5g,t.i.d.,空腹服用。复方水杨酸甲酯苯海拉明喷雾剂[60ml/瓶*1瓶] 1ml,b.i.d.,外涂患处。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】挫伤为闭合性损伤常规无需使用抗菌药物。如存在裂伤或挫裂伤建议诊断完善如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征。
7.患者，女，51岁，急诊科门诊，临床诊断：典型偏头痛。处方：奥硝唑分散片[0.25g*24片/盒*24片] 0.5g,b.i.d.,口服。头孢克肟胶囊[100mg*6粒/盒*6粒] 100mg,b.i.d.,空腹服用。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。建议诊断完善如补充第二诊断体现药物使用指征。
8.患者，男，9岁，门诊儿科，临床诊断：咳嗽。处方：(唯田)匹多莫德分散片[0.4g*8片/盒*10片]0.2g,b.i.d.*5,空腹服用。头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*15粒]0.25g,t.i.d.*5,空腹服用。(白三平)孟鲁司特钠咀嚼片[5mg*5片/盒*5片]5mg,q.n.*5,口服。氯雷他定片(基)[10mg*12片/盒*5片]10mg,q.d.*5,口服。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，建议诊断完善如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征。省内某权威三甲医院要求"咳嗽""必须另注明有抗菌药物适用指针地诊断，才能开具抗菌药物处方。
9.患者，男，51岁，门诊内科，临床诊断：乳腺腺病；牙痛。处方：头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*18粒]0.5g,t.i.d.*3,空腹服用。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，建议诊断完善如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征。
10.患者，女，25岁，门诊内科，临床诊断：胸痛。处方：维生素B1片[10mg*100片/瓶*9片]10mg,t.i.d.*3,口服。头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*18粒]0.5g,t.i.d.*3,空腹服用。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，建议诊断完善如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征。
11.患者，女，70岁，门诊内科，临床诊断：高血压病。处方：头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*9粒]0.25g,t.i.d.*3,空腹服用。特布他林片[2.5mg*20片/盒*5片]1.25mg,t.i.d.*3,口服。西替利嗪片(基)[10mg*12片/盒*24片] 10mg,q.d.,口服。氨茶碱片(基)[0.1g*100片/瓶*9片]0.1g,t.i.d.*3,口服。复方氢溴酸右美沙芬糖浆(基)[100ml/瓶*1瓶]10ml,t.i.d.*3,口服。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，建议诊断完善如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征。
12.患者，女，43岁，门诊皮肤科，临床诊断：湿疹。处方：复方甘草酸苷片[25mg:25mg:25mg*24片*24片]2片,t.i.d.*4,饭后服用。甲泼尼龙片[4mg*30片/盒*4片]4mg,q.m*4,口服。西替利嗪片(基)[10mg*12片/盒*4片]10mg,q.n.*4,口服。头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*12粒]0.25g,t.i.d.*4,饭后服用。卤米松/三氯生乳膏[10g/支*1支] 0.1g,q.d.,外涂患处。【主要存在问题】开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。【分析】皮炎湿疹的治疗，首先应寻找原因，并尽量避免。瘙痒严重者可内服抗组胺药物如氯苯那敏等或抗焦虑药物如多塞平（儿童慎用）等。皮炎湿疹合并细菌感染的，可使用含抗生素的糖皮质激素外用制剂。湿疹继发感染面积较大者可酌情系统使用抗生素。但诊断应该明确。
适应证不适宜
患者，女，32岁，妇产科门诊，临床诊断：确认妊娠。处方：头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*20粒] 0.25g,t.i.d.,空腹服用。【主要存在问题】适应证不适宜。【分析】确认妊娠不是使用抗菌药物的理由。头孢克洛说明书载，除非确有必要，孕妇不宜使用本品。《新编药物学》17版记载，头孢克洛可透过胎盘，妊娠期妇女不宜使用。
遴选的药品不适宜
1.患者，男，39岁，急诊科门诊，临床诊断：泌尿系结石。处方：葡萄糖注射液(基)(5%GS)[5%*250ml/瓶*1瓶]250ml,q.d.*1,静脉输液。注射用头孢硫脒针[2g/支*2支]2g,b.i.d.*1,静脉输液。氯化钠注射液(基)[0.9%*100ml/瓶*2瓶]100ml,b.i.d.*1,静脉输液。盐酸消旋山莨菪碱针(基)[1ml:10mg*10支/盒*2支]15mg,q.d.*1,静脉输液。【主要存在问题】遴选的药品不适宜。【分析】（1）"泌尿系"诊断范围偏广，诊断细化且体现抗菌药物使用指征更为理想。（2）泌尿系统感染根据感染发生的部位,主要分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎),也可同时累及上、下尿路系统革兰阴性需氧细菌引发绝大多数的细菌性尿路感染，最常见的致病菌为大肠埃希菌。急性单纯性膀胱尿道炎主要为大肠埃希菌(70%~95% )和腐生葡萄球菌(5% ~20% )引起,偶见奇异变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌也以大肠埃希菌为主,约占80%以上,其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。复杂性尿路感染与反复发作的尿路感染的病原菌,多为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等,肠球菌属和表皮葡萄球菌所致感染也有所增加。急性非复杂性上尿路感染（急性肾盂肾炎）初始治疗可选氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素，联合或不联合氨基糖苷类；发热缓解后，改为口服氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑。复杂性尿路感染可用含β-内酰胺酶抑制的β-内酰胺类抗生素，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类。（3）头孢硫脒为第一代头孢菌素，对革兰阳性菌及部分革兰阴性菌有抗菌活性，对革兰阳性菌的抗菌活性尤强。对肺炎球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌(MSSA菌株)、表皮葡萄球菌(MSSE菌株)和卡他布兰汉菌有较强的抗菌活性；对草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌亦有较好的抗菌活性。从抗菌谱覆盖角度，经验治疗优选为其他适宜抗菌药物更为理想。
2.患者，男，3月23天，门诊儿科，临床诊断：呼吸道感染。处方：(世福素)头孢克肟颗粒[50mg*6袋/盒*1袋]12.5mg,b.i.d.*2,空腹服用。脾氨肽口服冻干粉[2mg/支*2支]2mg,q.d.*2,口服。【主要存在问题】遴选的药品不适宜。【分析】2010年版药典《临床用药须知》672页记载，头孢克肟不推荐用于6个月以下儿童患者。建议优选其他适宜抗菌药物。
3.患者，男，20天，门诊儿科，临床诊断：新生儿脓疱病。处方：红霉素软膏(基)[100mg:10g/支*1支]10g,q.d.*1,外涂患处。复方头孢克洛干混悬剂[0.25g:8mg*6袋/盒*2袋]0.16袋,t.i.d.*3,口服。(培菲康)双岐杆菌三联活菌胶囊(基)[210mg*36粒/盒*6粒]105mg,b.i.d.*3,口服。【主要存在问题】遴选的药品不适宜。【分析】（1）复方头孢克洛为头孢克洛、溴己新复方制剂，后者使用指征未见。（2）建议抗菌药物、活菌制剂间隔2-3小时以上服用。
4.患者，男，23岁，门诊耳鼻咽喉科，临床诊断：鼻中隔偏曲；过敏性鼻炎伴哮喘；慢性鼻窦炎。处方：头孢克洛胶囊(基)[0.25g*10粒/盒*24粒]0.5g,t.i.d.*4,空腹服用。盐酸曲美他嗪片(基)[20mg*24片/盒*12片]20mg,t.i.d.*4,口服。(辅舒良)丙酸氟替卡松鼻喷雾剂[50μg*120喷/瓶*120喷] 2喷,q.m,滴鼻。(白三平)孟鲁司特钠咀嚼片[5mg*5片/盒*8片]10mg,q.d.*4,口服。氯雷他定片(基)[10mg*12片/盒*4片]10mg,q.d.*4,口服。【主要存在问题】遴选的药品不适宜。【分析】曲美他嗪说明书已经修订（食药监办药化管〔2014〕152号），由于其不良反应，药品不良反应信息通报（第62期）《限制曲美他嗪适应症并警惕其引起的运动障碍等安全性风险》载，仅用于对一线抗心绞痛疗法控制不佳或无法耐受的稳定型心绞痛患者的对症治疗，不再用于耳鸣、眩晕的治疗；帕金森病等运动障碍禁用和严重肾功能损害患者禁用。
5.患者，男，6岁，门诊耳鼻咽喉科，临床诊断：睑缘炎。处方：头孢克肟胶囊[100mg*6粒/盒*8粒]100mg,b.i.d.*4,空腹服用。妥布霉素滴眼液(基)[15mg:5ml/支*1支] 0.05ml,q.i.d.,滴患眼。【主要存在问题】遴选的药品不适宜。【分析】睑缘炎主要病原体金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；其他原因包括皮脂溢、红斑狼疮、干眼症等。头孢克肟对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌通常无效。建议优选其他适宜抗菌药物。
6.患者，女，32岁，门诊中医妇科，临床诊断：妊娠合并上呼吸道感染。处方：硫酸沙丁胺醇片(基)[2.4mg*100片/瓶*9片]2.4mg,t.i.d.*3,口服。维生素B6片(基)[10mg*1000片/瓶*12片]20mg,q12h*3,空腹服用。头孢克肟胶囊[100mg*6粒/盒*6粒]100mg,q12h*3,空腹服用。【主要存在问题】遴选的药品不适宜。【分析】（1）沙丁胺醇片说明书要求“孕妇禁用”。建议医师在说明书“孕妇禁用”的禁止性规定修改以前，对孕妇使用沙丁胺醇需要十分慎重，并征得患者知情同意和药委会许可。（2）急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物。仅少数为细菌引起，表现为咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等细菌感染症状。细菌引起的急性上呼吸道感染主要病原体为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金葡菌等。一般无需选用第三代头孢菌素。建议诊断细化明确抗菌药物使用指征并选用适宜药物。患者妊娠状态，用药更应注意。
用法、用量不适宜
1. 患者，女，48岁，门诊皮肤科，临床诊断：梅毒，晚期（青霉素皮试阴性）。 处方：葡萄糖氯化钠注射液(基)[100ml/瓶*28瓶]100ml,b.i.d.*14,静脉输液(精密过滤)。青霉素钠针(基)[80万U/支*168支]480万U,b.i.d.*14,静脉输液(精密过滤)。葡萄糖氯化钠注射液(基)[250ml/瓶*14瓶]250ml,q.d.*14,静脉输液(精密过滤)。维生素B6针(基)[1ml:50mg*10支/盒*28支]100mg,q.d.*14,静脉输液(精密过滤)。 【主要存在问题】用法、用量不适宜。 【分析】青霉素钠在氯化钠注射液中稳定性远优于葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液，非特殊病生理条件限钠病人宜采用氯化钠注射液为输液溶媒。输液浓度在1~4万U/ml。此外用药频次再予以增加当更为理想。
2. 患者，女，46岁，门诊中医科，临床诊断：支气管炎。 处方：盐酸左氧氟沙星片(基)[0.1g*10粒/盒*16粒]0.2g,b.i.d.*4,口服。头孢克肟胶囊[100mg*6粒/盒*16粒]200mg,b.i.d.*4,空腹服用。硫酸沙丁胺醇片(基)[2.4mg*100片/瓶*24片]4.8mg,t.i.d.*4,口服。桉柠蒎肠溶软胶囊[0.3g*18粒/盒*12粒]0.3g,t.i.d.*4,饭前服用。酮替芬片(基)[1mg*60片/瓶*8片]1mg,b.i.d.*4,口服。 【主要存在问题】用法、用量不适宜。 【分析】（1）支气管炎建议区分急性支气管炎、慢性支气管炎和慢性支气管炎急性发作。慢性支气管炎不需使用抗菌药物。急性支气管炎的用药，美国儿科学会发布儿科不必要的常见检查和治疗的"明智选择"清单，首要的第一条就是"明显的病毒感染性呼吸道疾病（鼻窦炎、咽炎、支气管炎）不应该使用抗菌药物。"据美国医学会杂志（JAMA）报道：近40年来的临床试验已经表明，急性支气管炎通常是一种病程小于3周的呼吸系统疾病，抗菌药物治疗对其没有疗效。美国疾病控制和预防中心也表示，急性支气管炎几乎都是病毒感染引起的，所以，应用抗菌药物不仅没有任何帮助，而且还可能会导致患者腹泻、皮疹以及胃部不适等伤害。自2005以来，美国医疗效果数据和信息集监测指标已规定，对急性支气管炎的抗菌药物处方率应为零。在我国，《国家抗微生物治疗指南》（2012）、《国家基本药物临床应用指南》（2012）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）等官方权威文件均指出，急性气管-支气管炎病原体通常为病毒，一般无抗菌药物应用指征，多以对症治疗为主。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）记载，只有少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，以及以下情况可给予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。对于成人，可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类；肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。（2）欧美多数国家近年来已经根据药代动力学/药效动力学(PK/PD)理论和相关的循证医学研究成果对喹诺酮类药物用药剂量和给药方案进行了修正(环丙沙星400mg，1次/8小时，左氧氟沙星750 mg，1次/日)。在国内，《国家食品药品监督管理局关于修订左氧氟沙星口服和注射剂说明书的通知》（国食药监注[2012]373号）要求并说明书已修订，左氧氟沙星常规用法250~750mg，每日一次，肾功能不全患者（肌酐清除率＜50 mL/min）延长为每48小时一次。建议临床根据合理用药的新近进展，及时选用更为合理的用药方案。
重复给药
1. 患者，女，45岁，骨科，临床诊断：肩周炎。 处方：三磷酸腺苷二钠片20mg，3次/日；双氯芬酸钠肠溶片25mg，3次/日；塞来昔布胶囊0.2g，2次/日；均饭后服用，连用7天。 【主要存在问题】重复给药。 【分析】双氯芬酸钠和塞来昔布同属非甾体抗炎药，国家药监部门《关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知》要求，非甾体抗炎药应“避免与其他非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。”
2. 患者，男，42岁，内科，临床诊断：高血压病。 处方：头孢克洛胶囊0.25g，3次/日；盐酸氨溴索片60mg，3次/日；桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，3次/日；美扑伪麻片1片，1次/12小时；均口服，连用3天。【主要存在问题】重复给药。 【分析】（1）诊断书写不全，建议完善诊断如补充第二诊断体现用药指征。（2）氨溴索与桉柠蒎同为黏液溶解药，建议根据病情需要选用其一即可。（3）氨溴索说明书记载，应避免与中枢性镇咳药（如右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。美扑伪麻中的“美”即右美沙芬组分。建议病情需要联用祛痰药与中枢性镇咳药时避免选用氨溴索，以免不必要安全隐患。
3. 患者，男，79岁，内科，临床诊断：恶性肿瘤放射治疗。 处方：非那雄胺片5mg，1次/日；爱普列特片5mg，2次/日；均口服，连用7天。 【主要存在问题】重复给药。 【分析】爱普列特又名依立雄胺，与非那雄胺同属5α-还原酶抑制剂类前列腺增生用药，建议确需联合用药时选用不同作用机制药物间联用为宜。此外用药指征予以进一步明确如完善第二诊断当更为理想。
4. 患者，男，58岁，内科，临床诊断：高血压病。 处方：心脑舒通片0.5g，3次/日；苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，1次/早；非洛地平缓释片5mg，1次/日；均口服，连用14天（慢性病）。 【主要存在问题】重复给药。 【分析】左旋氨氯地平、非洛地平同属二氢吡啶类钙拮抗药，建议降压药的联合参照指南以不同作用机制药物间联用为宜。
5. 患者，男，78岁，中医科，临床诊断：高血压病。 处方：蚓激酶肠溶胶囊60万U，3次/日，口服，连用14天；苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，1次/日，连用28天；硝苯地平控释片30mg，1次/日，连用14天（特殊病种）。 【主要存在问题】重复给药。 【分析】左旋氨氯地平、硝苯地平同属二氢吡啶类钙拮抗药，建议降压药的联合参照指南以不同作用机制药物间联用为宜。
6. 患者，男，57岁，中医科，临床诊断：高血压病。 处方：辛伐他汀滴丸10mg×20粒×2盒，用法：10mg，1次/晚，口服。盐酸乐卡地平片10mg×14片×3盒，用法：10mg，1次/日，饭前服用。苯磺酸氨氯地平片5mg×28片×3盒，用法：5mg，1次/早，口服。心脑舒通片0.25g×30片×5盒，用法：0.5g，3次/日，饭后服用。复方雷尼替丁胶囊24粒×3盒，用法：1粒，2次/日，饭前服用。 【主要存在问题】重复给药。 【分析】氨氯地平、乐卡地平同属二氢吡啶类钙拮抗药，建议降压药的联合参照指南以不同作用机制药物间联用为宜。此外，护胃药用药指征予以指出更为理想。处方超7天用量建议注明理由以规范处方书写，非极特殊情况不建议一次处方用量长达12周。
7. 患者，男，66岁，中医科，临床诊断：高血压病。 处方：阿司匹林肠溶片0.1g×30片×5盒，用法：0.1g，2次/日，口服。苯磺酸氨氯地平片5mg×7片×7盒，用法：10mg，1次/早，口服。硫酸氢氯吡格雷片25mg×20片×2盒，用法：50mg，1次/日，口服。苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg×28片×2盒，用法：2.5mg，1次/早，口服。 【主要存在问题】重复给药。 【分析】（1）氨氯地平的降压活性成分即左旋氨氯地平，与后者重复用药，致日剂量超过最大允许剂量。（2）阿司匹林抗血小板常规用药剂量0.1g，1次/日，超剂量用药原因未明。（3）阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板联用指征未明。（4）处方超7天用量建议注明理由以规范处方书写。
8. 患者，男，76岁，内科，临床诊断：高血压病。 处方：缬沙坦胶囊80mg×7粒×4盒，用法：80mg，1次/日，口服。氯沙坦钾片50mg×7片×3盒，用法：50mg，1次/日，口服。辛伐他汀滴丸10mg×20粒×3盒，用法：20mg，1次/晚，口服。 【主要存在问题】重复给药。 【分析】缬沙坦、氯沙坦同属血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，建议降压药的联合参照指南以不同作用机制药物间联用为宜。此外，处方超7天用量建议注明理由以规范处方书写。
9. 患者，男，96岁，内科，临床诊断：2型糖尿病。 处方：格列齐特片80mg，2次/日，饭前服用；阿卡波糖片50mg，3次/日，餐中服用；格列美脲片2mg，1次/早，饭前服用；甲钴胺片0.5mg，3次/日；均连用30天（慢性病）。 【主要存在问题】重复给药。 【分析】糖尿病联合治疗应选择作用机制互补的降糖药物，格列齐特、格列美脲同属磺脲类胰岛素促泌剂。此外即便是不同类别促泌剂，磺脲类与格列奈类虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据尚不充分，一般也不推荐两者联用。
10. 患者，女，83岁，内科，临床诊断：高血压病。 处方：辛伐他汀滴丸10mg×20粒×1盒，用法：10mg，1次/晚，口服。硫酸氢氯吡格雷片25mg×20片×1盒，用法：50mg，1次/晚，口服。阿托伐他汀钙胶囊20mg×7粒×1盒，用法：20mg，1次/晚，口服。 【主要存在问题】重复给药。 【分析】辛伐他汀、阿托伐他汀同属他汀类调脂药，建议根据病情需要选用其一即可。此外，处方超7天用量建议注明理由以规范处方书写。
11. 患者，女，3岁0月，门诊儿科，临床诊断：呼吸道感染。 处方：(白三平)孟鲁司特钠咀嚼片[5mg*5片/盒*3片]4mg,q.n.*3,口服。布洛芬混悬液(基)[0.5g:25ml*1瓶/瓶*1瓶]5ml,p.r.n.*1,口服。复方头孢克洛干混悬剂[0.25g:8mg*6袋/盒*7袋]0.75袋,t.i.d.*3,口服。盐酸氨溴索口服溶液(基)[100ml:0.3g/瓶*1瓶]3ml,b.i.d.*3,口服。 【主要存在问题】重复给药。 【分析】复方头孢克洛为头孢克洛、溴己新复方制剂，后者体内代谢为氨溴索，与氨溴索口服溶液重复用药。
有配伍禁忌或者不良相互作用
1. 患者，男，10岁，门诊儿科，临床诊断：急性咽炎。 处方：阿奇霉素干混悬剂(基)[100mg*6袋/盒*8袋]250mg,q.d.*3,冲服。碳酸钙D3颗粒[3g*6袋*12袋]3g,q.n.*3,冲服。(白三平)孟鲁司特钠咀嚼片[5mg*5片/盒*3片]5mg,q.n.*3,口服。盐酸氨溴索片(基)[30mg*24片/盒*6片]30mg,b.i.d.*3,饭后服用。氯雷他定片(基)[10mg*12片/盒*3片]10mg,q.n.*3,口服。【主要存在问题】有配伍禁忌或者不良相互作用。 【分析】氯雷他定说明书记载，“同时服用酮康唑、大环内酯类抗生素、西咪替丁、茶碱等药物，会提高氯雷他定在血浆中的浓度，应慎用。”建议考虑联用必要性或相应减小氯雷他定剂量。
2. 患者，男，4岁，门诊儿科，临床诊断：支气管炎。 处方：(世福素)头孢克肟颗粒[50mg*6袋/盒*6袋]33mg,b.i.d.*3,口服。孟鲁司特钠咀嚼片[5mg*5片/盒*3片]5mg,q.n.*3,口服。复方福尔可定口服溶液[120ml*1瓶/瓶*1瓶]5ml,t.i.d.*3,口服。盐酸氨溴索片(基)[30mg*24片/盒*5片]15mg,t.i.d.*3,口服。硫酸沙丁胺醇片(基)[2.4mg*100片/瓶*3片]0.8mg,t.i.d.*3,口服。 【主要存在问题】有配伍禁忌或者不良相互作用。 【分析】（1）复方福尔可定为复方制剂，其组分为：每5ml含福尔可定5.0mg，盐酸曲普利啶0.6mg，盐酸伪麻黄碱15.0mg和愈创木酚甘油醚50.0mg。其中福尔可定为中枢性镇咳药。氨溴索说明书载，应避免与中枢性镇咳药（如右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。2013年《国家处方集（儿童版）》（122页）对此同样予以明确。某权威三甲医院将其列入重点加大用药适宜性审核力度的有配伍禁忌或者不良相互作用不合理处方。小儿表述困难自理能力差，药物不良反应尤应予以关注，建议临床予以关注。（2）急性支气管炎的用药，美国儿科学会发布儿科不必要的常见检查和治疗的"明智选择"清单，首要的第一条就是"明显的病毒感染性呼吸道疾病（鼻窦炎、咽炎、支气管炎）不应该使用抗菌药物。"据美国医学会杂志（JAMA）报道：近40年来的临床试验已经表明，急性支气管炎通常是一种病程小于3周的呼吸系统疾病，抗菌药物治疗对其没有疗效。美国疾病控制和预防中心也表示，急性支气管炎几乎都是病毒感染引起的，所以，应用抗菌药物不仅没有任何帮助，而且还可能会导致患者腹泻、皮疹以及胃部不适等伤害。自2005以来，美国医疗效果数据和信息集监测指标已规定，对急性支气管炎的抗菌药物处方率应为零。在我国，《国家抗微生物治疗指南》（2012）、《国家基本药物临床应用指南》（2012）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）等官方权威文件均指出，急性气管-支气管炎病原体通常为病毒，一般无抗菌药物应用指征，多以对症治疗为主。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）记载，只有少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，以及以下情况可给予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。对于成人，可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类；肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。针对小儿，由于四环素类和氟喹诺酮类药不该选用，大环内酯类当为适宜。
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