来源：微信公众号：药学菁华
提到药学毕业之后的职业选择，铁定离不开「药剂师（ Pharmacist）」这个职业。但是当大众提起「药剂师」的时候，基本上只会想到社区药房里或者医院一楼门诊大厅药房里单纯、机械的穿白大褂发药的医务人员。在医院里工作的药师，或多或少都被患者叫过「大夫」或者「护士」，但就是始终没有人叫对过。不得不说在我国医疗体系中，药师作为治疗提供方大军中的一员，给公众的印象不仅少而且低。 不妨来看一下「医疗发达户」如欧美、日本的医疗体系中药师是如何参与临床的。 首先我们来强化一下 Pharmacist 高大上的形象！咦，这般高大上？貌似与我国药师形象不太符合啊，那是因为 Pharmacy School 录取率低啊！毕业后的 salary 却是杠杠滴！ 没错，药剂师其实应该是这样帅气逼人（美丽动人）和高大上的！
角色定位的差异性目前欧美、日本等已经很少有「临床药学」和「临床药师」这个说法了，多以「Pharmacy」和「Pharmacist」为头衔，「clinical」前缀都快要绝迹了。
而国内公立医院的药师基本都处于「被忽视」的尴尬处境（基本上就是简单的发药，门诊药房的那些也就是库管药师），只有少部分是靠自己积累临床经验分配到各科室的「临床药师」。
高等教育课程设置的差异性这也不能怪广大药师，因为国内各大药学院包括南药、北药在课程上设置都忽略了 Pharmacotherapeutics（药物治疗学）这门课程的重要性，而临床药学学科建设刚刚起步，合适的教材甚至都还没准备好。 基本国内所有的药学院的课程设置根本就不是为医院临床方向准备的，开设了一系列诸如药分、药化、药剂等其实在医院毫无「用武之地」的课程（当然制药企业能用得上）。 与之形成鲜明对比的是，国外药师培养课程就非常专业化，完全是为了培养医院临床药师而设置的。 只有叫「Pharmacy」的专业才能考药师，美国是 Pharma.D.（药学职业博士，区别普通的 Phd 哲学博士也就是通俗意义上的博士学位，并且对身份还有要求。入行门槛是你得拿了国籍再说，入学前还有测验来测试你是否适合药师这份工作）。 日本是六年制「薬学専攻」（やくがく，这个需要在日本上高中然后参加他们的高考考国立大学药学部这个专攻，考试录取率那是相当的低），药分药化药理非临床科目单列出去作为理工学科了。这就很好地解释了为什么他们系统培训出来的注册药师临床针对性要远胜于我国。
我们该怎么做？国外注册药师更多像是正规军，而我们药师由于教学体系拖后腿的太多。最重要的是欧美、日本已经把 Clinical Pharmacy 和 Pharmaceutical Care 的理念全面推广到各级医院和大小诊所，药店。哪怕在药房站岗的药师都是临床药师的级别。所以就没必要强调临床这一个头衔了。 那么如果想做好临床药剂师，如何才能系统性地学习临床相关知识呢？在这里我想借鉴下欧美、日本的药学院开设的课程来浅谈下自己的看法： 首先推荐一本比较全的处方集来作为开端：British National Formulary ( BNF, 英国国家处方集，见图 1)，内容比较全，相对于药典更便于学习。
图 1. British National Formulary (BNF, 英国国家处方集)
那么，临床药学课程具体他们是怎么安排的呢？其实总结起来主要是「临药三部曲」外加一些微生物学，病理生理学和内科等一些基础医学学科。 第一步：Pharmacology 药理学没错，药理是链接临床和药品的纽带，尤其是像心血管的药物使用很多依赖于对药理作用机制的匹配。 推荐 GoodMan&GilMan 的 The Pharmacological Bases of Therapeutics（见图 2，这本书有中文版，不过中文译版学多核心内容缺失，基础不错的最好研读英文原版），该书作者是一名对药理非常感兴趣的医生，站在医生角度来分析药物的作用机制。 相比于国内人卫版药理学教材，更加切合临床需求，对临床思维是一次很好的训练。
图 2. The Pharmacological Bases of Therapeutics 第二步：Pharmacotherapeutics 药物治疗学
图 3. Pharmacotheapy 推荐用书如图 3，这也是三部曲的重中之重！这门学科的基本思路就是将病理和药物作用机制结合临床实际情况和特殊人群等其他影响因子给出标准的治疗方案，或者说临床指南更合适。 这门学科准确来说和接下来要谈到的药师应该有的职责有关（不再仅仅满足于管理药品，分发药品），药师职责中有一项重要的任务就是处方审核，并为医生提供从药学角度来说更好的治疗方案选择。 如果完全不懂得治疗方案的选择，如何能看得懂医生开具的处方？更别说审核了。就高血压治疗而言，降压药有 ACEI，ARB，CCB，β-blocker，diuretics 等等好几大类型。 我想大多数国内药师还是很清楚这些药物的类型和适应症。但是什么情况下，什么病人该用什么降压药，光靠说明书上那些相似而无法区分细致差异的适应症描述是根本定不下来的。 这门学科最大的作用就是和医生站在同一高度来了解掌握整个治疗过程，唯一的区别就是医生可以基于实际病情而制定个性化的治疗方案，而药师虽然只掌握标准的治疗流程，但是别忘了对于药师而言，处方审核才是真正职责所在，而且在专科医生不清楚其他科室用药经验的情况下，药师可以发挥其全科作用从而完成初步的药物推荐。 接下来以降压药为例来简单解析下药物治疗学的基本构架。 首先是 Clinical Presentation 临床指征＋Classification 分类＋Diagnosis 基本的诊断 → Etiology 病因学 → Pathology 病理学 → Mechanism 联系药物作用机制 → Treatment Guideline 结合机制, 药物治疗指南（分为物理治疗和药物治疗）→ Caution 特殊人群（譬如孕妇，儿童，不同的族裔等）用药原则注意事项。 最后的临床推荐会以两个截图（见图 4 和图 5）展开，一起学习下。
图 4. 无并发症的高血压用药指南
图 5. 不同并发症下的高血压用药递进推荐 其中 ABC 和 123 分别代表循证医学 EBM 的推荐 grading 级别。A 是 good ，B 是 moderate， C 是 poor evidence，1 是有许多 data 佐证，2 是至少一个 data 佐证，3 是经验用药，一清二楚。 配合这些指南，还有实战意味很强的一些 case（见图 6）：
图 6. 学以致用case一例 第三步：Pharmaceutical Care 药学监护随着现在联合用药越来越多，药物间禁忌和服用规则越来越复杂，药物治疗器械越来越复杂，药师对患者的药学教育和讲解显得尤为重要，不仅能减少医生负担，而且能减少病人服错药乱服药的风险。这一点公立医院显得尤为欠缺！
除了这些复杂的临床药学好书推荐以外，还有一些门诊药剂师可以阅读的好书（如图７和图 8），主要是面向 OTC 的。
图 7. symptoms in pharmacy
图 8. community pharmacy
医生和药师的职责区别说了临床药学这么多后，肯定不少同行已经对药师和医生职能界限感到困惑了。那么医生和药师的职责区别是什么？ 医生是负责根据病患的发病的症状→诊断出实际疾病分类（譬如是心功能不全还是心律失常啊，高血压等等）→给出手术/药物的治疗方案。 而药师的职责就是根据医生的诊断→结合病理机制→联系药理机制→审核医生开具的处方 /给医生以合适的用药推荐→并完成剩下的药学监护和对患者的药学教育。 不过鉴于不少公立医院的临床药师提醒，考虑到国内公立临床药师的尴尬处境，目前还达不到国外医生药师分工明确的状态，关于诊断学的话如果有时间有富余精力，啃完上述大作再来了解下诊断学想必也不错，晋升成为超越无数同行的药学界大牛也指日可待。
另外国外目前很多发达国家已经将疫苗管理权交给药师，所以预防医学有空涉足的话甚好！
编辑：汪俊
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