几例不合理联合用药分析

几例不合理联合用药分析
案例1：患者女，26岁，因发热（体温40℃）、头痛和咳嗽3天到某医院就诊。医生诊断为上呼吸道感染。给予复方氨基比林注射液肌肉注射，病毒灵片、维C银翘片和感冒通片口服。注射、服用药物约30分钟后，患者出现大汗淋漓、头晕眼花等症状，即回医院复诊。医生诊断为解热镇痛药使用过量所致的虚脱，经输液及其他对症支持治疗后症状缓解。

    分析：复方氨基比林注射液本身即为强效解热镇痛药，而维C银翘片含有扑热息痛，感冒通片含有双氯灭痛。三药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多、血容量急剧下降而出现虚脱。此外，临床上常见感冒灵片加泰诺糖浆口服、头孢霉素加阿莫西林（静脉点滴、肌肉注射或口服）、红霉素加四环素（静脉点滴或口服）、清开灵口服液加抗病毒口服液、多种维生素糖丸加金施尔康等，也属于用药重复。

   
    案例2：患者男，45岁，因反复上腹部疼痛（空腹痛明显）3年，伴腹胀、反酸和嗳气到医院就诊。纤维胃镜检查显示十二指肠球部溃疡。首诊医生给予法莫替丁胶囊口服以制止胃酸分泌，多潘立酮片（吗丁啉片）口服以缓解腹胀，以及抗炎、护胃等治疗。用药1周后患者症状未见缓解，2周后患者到医院复诊，二诊医生嘱其调整用药时间（法莫替丁胶囊与多潘立酮片间隔2小时服用）。次日患者症状明显缓解，继续原治疗2个月后病愈。

    分析：多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，从而缓解腹胀症状。但与法莫替丁同时联用可使法莫替丁在胃肠道停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使疗效减弱。故此，多潘立酮（包括其他增强胃动力药，如胃复安等）与其他药物联用时，应间隔2小时左右使用，必要时可增加其他药物的剂量。此外，口服类抗菌药与乳酶生片、维生素C注射液与克林霉素注射液、思密达冲剂与所有口服药等联合用药，也可使后者的疗效有所减弱。

  

    案例3：患者女，56岁，四肢关节疼痛12年，多饮、多尿、多食及消瘦6个月而到医院，被诊断为类风湿性关节炎和糖尿病。医生给予甲磺吡脲片（达美康）口服、保泰松片口服，以及其他对症支持治疗。

    患者首次服药1小时后即出现饥饿、头晕、心悸、出汗，30分钟后昏迷不醒。经查为低血糖昏迷。经静脉注射高渗葡萄糖后症状缓解，30分钟后恢复正常。

    分析：甲磺吡脲为第二代磺酰尿类降糖药，口服吸收快，3～4小时血药浓度达高峰，半衰期约10～12小时，代谢后大部分从肾脏排出。

    本案例为老年患者，半衰期延长，排出减慢。病程长，肾功能估计有一定减退，加上联用可与磺酰尿类药发生竞争性置换、增强其降糖作用的保泰松，以致甲磺吡脲血药浓度过高、血糖骤降而出现低血糖昏迷。此外，复方新诺明片（百炎净）、西咪替丁胶囊也可使格列吡嗪片血药浓度升高；硝苯地平片、环丙沙星注射液与氨茶碱注射液联用，也可使后者血药浓度升高而导致发生相应的不良反应。

   
    案例4：患者女，32岁，因尿频、尿急和尿痛，伴上腹饱胀不适到医院就诊。经检查，首诊医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎。给予头孢唑啉钠（先锋Ⅴ号）及阿托品片口服。因患者伴有慢性胃炎症状，同时给予胃炎胶囊口服。服药3天后，患者出现排尿不畅、小便带血等症状。经医院复诊，二诊医生考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害（轻度），即停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。调整药物1天后患者症状消失，2天后恢复正常。

    分析：头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定肾脏毒性，但口服给药毒性较少。联用其他对肾脏有损害的药物时，则毒副作用增强，泌尿系疾病患者尤其如此。胃炎胶囊内含有庆大霉素，不宜与头孢唑啉钠合用。此外，维生素C片与复方新诺明片联用、头孢类注射液与氨基甙类注射液联用等也可使二药的肾耳毒性增强；呋喃唑酮片与酵母片联用可使血压升高；抗组织胺类药与具有中枢镇静作用的脑益嗪（桂利嗪）等联用可加强中枢抑制等等。以上均可使药物的毒副作用增强而出现相应的毒副反应。

   
    案例5：患者男，36岁，因进食不洁食物1小时后出现腹痛、呕吐和腹泻到医院就诊。医生诊断为急性胃肠炎。给予阿托品片止痛、多潘立酮片止呕，以及抗炎、止泻等对症支持治疗。2小时后患者症状无改善。复诊时，医生考虑是阿托品片与多潘立酮片作用相互拮抗所致，即嘱患者调整用药时间（阿托品片与多潘立酮片间隔1小时使用）。约2小时后患者上述症状明显缓解，3小时后症状消失。

    分析：如前所述，多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可促进胃肠蠕动和加快胃肠排空；而阿托品则为M胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使胃肠排空减慢。故两药相互拮抗，作用相互抵消，患者症状未见缓解。此外，藿香正气口服液也有阿托品样作用，与多潘立酮等胃动力促进药联用可产生拮抗作用；心得安（普萘洛尔）与沙丁胺醇联用可使后者支气管扩张作用减弱；地巴唑片与安定片联用也可因前者的轻度中枢兴奋作用而使后者的安眠作用减弱；此外，还有很多药物联用不当也可出现拮抗作用。>>

不合理用药情况分析>>

    1  合并用药不当  从表2中可以看出，有96张处方属于合并用药不当，占抽查处方的0.8%，占不合理处方的35%，主要表现在如下方面。>>

    2.  合并用药品种过多  药物的联合应用在某种情况下是必要的，但药物种类繁多，性质各异，药物联用后往往会引起种种不良反应，严重时甚至导致死亡，据有人统计，当联合使用5种以下的药物时不良反应的发生率为4.2%，而联合用20种以上的药物时发生率可上升为45%［1］。因此，应尽量避免不必要的联合用药。>>

     3.   抗生素的不合理联用  调查中发现，抗生素的不合理联用现象十分突出：(1)头孢氨苄+强力霉素；强力霉素属于快速抑菌药，可迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，以致使繁殖期杀菌的头孢氨苄干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，故抗菌作用减弱。(2)复方新诺明+酵母片，酵母片除了含有B族维生素外，尚含有对氨基苯甲酸。磺胺药通过与对氨基苯甲酸竞争二氢叶酸合成酶妨碍二氢叶酸的合成，从而发挥抗菌作用，故两药联用作用降低。>>

    4.   用法不当  本文统计的12000张处方中，有68张处方属于用法不当，占处方总量的0.56%，占不合理处方的25%，如(1)将青霉素类用葡萄糖溶液做溶媒，青霉素类在近中性(pH 6～7)溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解。葡萄糖溶液属酸性(pH 3.2～3.5)，因此，将青霉素类溶于葡萄糖溶液中，将加速青霉素的分解。(2)将驱虫药在饭中或饭后服用。驱虫药要求是在半空腹或空腹时服用，若在饭后服用，药物被食物隔住，就难以达到治疗目的。>>

     5.   选药不合理  (1)儿童用喹诺酮类药物。喹诺酮类为含氟类药物，可直接损害幼龄类动物的软骨，造成支重关节面的损伤和糜烂，12岁以下儿童应禁用［2］。(2)流感、上呼吸道感染、咽喉炎等使用抗生素治疗。上述疾病多系病毒感染，盲目使用抗生素治疗，不仅无明显疗效，而且易使患者体内菌群失调，免疫力进一步下降，不利于疾病的治疗。>>

    6.    用药疗程不当  在此次抽查的处方中，发现有的处方开复方新诺明100片，每次2片，每日2次，四环素片100片，每次1片，每天2次，显然用药疗程过长，对肝脏损害过大。

分析很详细，学习中，多谢楼主！

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想咨询一下：案例1中的内容，是您自己参加了治疗过程，还是从医生处了解到？有无病例记载？谢谢!

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内容比较丰富也比较详细，谢谢分享

好材料，分析的好。现在很多医生用药的水平不敢恭维！