亚甲炎处理中的疑惑

亚甲炎处理中的疑惑
□王 曙
读者来信
    我是一名来自社区卫生服务中心的医生，亚急性甲状腺炎的诊断和治疗对于大医院的医生来说可能很简单，但是我们对于亚急性甲状腺炎的药物治疗尚存在一些疑惑和争议，比如在治疗过程中是否需要应用抗病毒药物和抗甲状腺药物？糖皮质激素是一把“双刃剑”，我们很难把握好，也有人说尽量不用激素，那么是否确实有必要使用激素？什么时候停药比较好？
问题解答
    目前，临床上治疗亚急性甲状腺炎（亚甲炎）主要从缓解症状、糖皮质激素的应用（止痛、对症治疗——治标）和解除病因（清除抗原——治本）3个方面入手，但在具体处理上如“读者来信”中的医师所说，部分医师在用药上存在疑惑，这是3个很具有代表性的问题。
问题一：是否应用抗病毒药物
    临床上对于是否使用抗病毒药物目前仍有争议。但基于清除抗原是治疗免疫性疾病的关键与基础，我们主张亚甲炎要用消炎抗病毒药（亚甲炎主要是病毒感染，但也有小部分属于细菌感染，可以根据血常规来决定是否用消炎药）。虽然目前尚无确切有效的抗病毒药物，但有文献报道，利巴韦林联合半量强的松，疗效优于足量强的松单独使用。其他治疗方法还包括清热解毒中药治疗（如清开灵胶囊、双黄连口服液等）、维生素C（提高自身抵抗力）等。要定期复查血沉与血常规。
问题二：是否应用抗甲状腺药物
    亚甲炎患者首先要缓解疼痛，症状较轻的患者首选非甾体类抗炎药，如乙酰水杨酸、吲哚美辛和环氧酶-2抑制剂等。亚甲炎患者若表现为甲状腺功能亢进时，应使用β受体阻滞剂（如心得安等），以降低心率。对于是否给予抗甲状腺药物，2008年《中国亚急性甲状腺炎诊治指南》明确指出，由于甲状腺激素并未过量生成，不主张使用抗甲状腺药物治疗；2010年美国甲状腺协会的规定也未提及使用抗甲状腺药物治疗亚甲炎。亚甲炎患者表现为甲状腺功能减退时，应补充甲状腺素。左甲状腺素可用于甲状腺功能明显减低者短期小量使用，经甲状腺功能检测，确认甲状腺功能恢复正常3～6个月后，方可撤药。永久性甲状腺功能减退症患者需要长期替代治疗。
问题三：是否应用糖皮质激素，如何把握应用方法
    疼痛不能有效控制时，建议早期应用糖皮质激素。
    亚甲炎是由于病毒入侵破坏部分甲状腺组织，以及其导致的变态反应，使甲状腺组织呈现3种状态：破坏的部分、损伤但尚未破坏的部分以及正常的未受影响的部分。糖皮质激素具有抑制炎症、减轻免疫反应、稳定腺体细胞膜结构的作用，这样就减少变态反应对甲状腺滤泡的进一步破坏，有效缓解疼痛；加速对损伤但尚未破损细胞的修复，缩短病程，减少亚甲炎变成甲状腺功能减退的危险。与桥本甲状腺炎的慢性、少量破损相比，亚甲炎由于破损部分多，就会有疼痛的感觉。因此，在非甾体类药物不能有效控制疼痛症状时，需要早用激素。如能控制疼痛，说明破损不多，可以不用激素。糖皮质激素与非甾体类药物相比，能较快地缓解疼痛，缩短病程。
    严格掌握禁忌证，尽量避免不良反应。
    激素是把“双刃剑”，应用过程中要预防不良反应，如用抗酸制剂保护胃，加用钙片及维生素D以防止骨质疏松等。对于有激素禁忌证者，如对糖皮质激素类药物过敏、严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性或溃疡性角结膜炎、严重高血压病、严重糖尿病、未能控制的感染（如水痘、真菌、结核感染）、妊娠初期及产褥期、寻常型银屑病等，在积极治疗原发病时，要慎用或禁用激素。
用法用量
    2008年《中国亚急性甲状腺炎诊治指南》推荐泼尼松的初始用量20～40毫克/日，维持一两周，缓慢减量，总疗程为6～8周。2010年美国甲状腺协会建议，非甾体类药物治疗无效的患者或中重度症状的亚甲炎患者需要使用糖皮质激素治疗。推荐使用泼尼松40毫克/日，维持一两周后，根据临床症状，逐渐减量维持2～4周或更久。
停药指征
    对于激素治疗停药指征，推荐摄碘率恢复正常后方可停用糖皮质激素，这比以血沉恢复正常为停药标准好，治愈率提高，复发率减少。应用糖皮质激素后，若摄碘率持续降低，提示炎性反应继续，应继续使用糖皮质激素；停药或减量过程中反复者，仍可继续使用糖皮质激素。（作者供职于上海瑞金医院）

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