糖尿病患者的用药教育实践

    糖尿病患者通过严格控制饮食和适当运动仍不能使血糖控制在目标值之内时，就需要考虑药物治疗。近年来，随着对糖尿病研究的不断深入，许多新型降糖药相继问世。在治疗选择余地越来越大的同时，患者合理正确使用药物的难度也在增加。自2006年至今，笔者所在医院临床药师开展了糖尿病患者用药教育，通过讲座和问答的形式，对患者用药进行管理，并取得了一定效果，得到患者好评。现在此与读者分享，希望有所帮助。

        病例介绍

        主诉及现病史患者男性，57岁，身高163cm，体重62kg。患者诉5年前无明显诱因出现口渴、多饮，伴多尿，夜尿增多就诊。查空腹血糖(FPG)9.1mmol/L，经口服葡萄糖耐量试验(OGTT)试验诊断为2型糖尿病，给予二甲双胍0.25g，tid，阿卡波糖50mg，tid治疗。患者间断监测血糖，FPG在7~8mmol/L，餐后血糖(PPG)在7~10mmol/L。

        1个月前，因血糖控制不佳，门诊复查时发现尿微量白蛋白280mg/24h，血肌酐62μmol/L，诊断为糖尿病肾病Ⅳ期，门诊查随机血糖13.5mmol/L。

        治疗方案最终治疗方案调整为精蛋白锌重组人胰岛素30R早餐前22IU和晚餐前20IU皮下注射，联合二甲双胍0.25g，tid和阿卡波糖50mg，tid治疗。

        用药教育形式

        笔者所在医院糖尿病患者用药教育分为个体化教育和群体教育。个体化教育是根据患者病情、文化层次、年龄、性格等不同，给予个别指导，进行主动强化的教育，从而提高患者自控能力，收到较好效果。群体教育采用讲座宣教的模式，向患者讲解糖尿病治疗药物中的共性问题，同时便于病友之间相互交流经验，开展同伴教育。

        为了增加用药教育的科普性和生动性，便于患者理解接受，我们在患者用药教育中尽量利用实物模具和多媒体。实物模具是指各种药物的包装或模型，同时配合生动的幻灯片或看图说话。临床药师需要把各种医学术语和专业词汇借助表达技巧和这些工具，转换为患者易于接受和理解的科普内容。

        患者用药教育是一项系统工程，需要药师的追踪随访，才能真正达到提高患者依从性、改善临床预后的目标。笔者所在医院的门诊设有专门的药物咨询室，可将用药教育与门诊咨询结合起来，糖尿病患者可以根据病情变化和用药调整随时到门诊进行咨询，使患者的用药管理成为一个可追溯、可持续的整体。

        用药教育内容

        治疗目标

        糖尿病患者用药教育首先需要跟患者明确治疗目标。

        根据《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》，FPG在4.4~7.0mmol/L，PPG≤10mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%为达到控制目标。但综合控制目标需要根据患者年龄、合并症等不同而适当调整。对于病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在不发生低血糖的情况下，应尽量达标;对于儿童、老年人、合并多种基础疾病的患者来说，目标可适当放宽。

        不仅如此，对其他危险因素也有明确要求，主要包括：血压控制在140/80mmHg以下;体质指数(BMI)<24kg/m2;血脂水平要求甘油三酯<1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇>1.0mmol/L(男)、>1.3mmol/L(女)，低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L(未合并心脏病)、<2.1mmol/L(合并心脏病)等。

        药物使用指导

        精蛋白锌重组人胰岛素3030RR该胰岛素为白色浑浊溶液，只能皮下注射，使用前应摇匀。精蛋白锌重组人胰岛素30R含有30%短效胰岛素和70%中效胰岛素，在早餐及晚餐前30分钟皮下注射。早餐前注射既能控制早餐后的血糖高峰，也能控制直至晚餐前的基础血糖;晚餐前注射可控制晚餐后的血糖高峰，及至第二日早餐前的基础血糖。

        该治疗方案在午餐前和睡前最容易发生低血糖，因此在治疗初期需要特别注意在这两个时间点密切监测血糖。

        胰岛素开封前应于2~8℃储藏，切勿冰冻，一旦冻结则不能使用。如果患者需要乘坐飞机，也不要将胰岛素托运，以免行李舱温度过低而使胰岛素冻结。启用后保存于25℃以下即可，保存期限为28天。

        二甲双胍二甲双胍通过多个环节降低血糖，主要是抑制肝糖原输出及改善胰岛素抵抗，与胰岛素联合使用能加强治疗效果。该药服药时间无特殊要求，若出现恶心、腹泻等不适，可饭后服药减轻胃肠道反应。

        二甲双胍对于肾功能不全的患者存在一定风险，特别是造成乳酸酸中毒，禁用于血肌酐>1.4mg/L(男性)患者。该患者目前处于微量蛋白尿期，换算血肌酐为0.7mg/L，二甲双胍的代谢尚不受此影响。但需使用造影剂做检查的情况时，注意在造影检查前后48小时必须停用二甲双胍，并建议每日饮水1500~2000ml。

        阿卡波糖阿卡波糖为α-糖苷酶抑制剂，通过减慢碳水化合物在肠道的消化吸收速度降低血糖。该药必须在进食第一口主食时嚼服才能达到最好的降糖效果。

        最常见的不良反应为胀气、腹泻等胃肠道反应，是由于食物在胃肠道停留时间长，产气导致的。对于合并胃肠道疾病、疝气、肠梗阻等基础疾病的患者，应谨慎使用。对于服用阿卡波糖时出现低血糖的情况，应直接补充糖饮料或者糖块。

        低血糖识别和处理

        低血糖是糖尿病患者必须学会识别和处理的情况。低血糖可以突然发生，其症状包括出冷汗、皮肤苍白、饥饿、头痛、恶心和心悸等。严重的低血糖反应可导致意识丧失、惊厥、暂时性或永久性脑功能损害甚至死亡。在血糖控制过程中应尽量避免低血糖的发生，一旦出现可疑低血糖症状时，最好能及时测血糖进行验证，在低血糖早期及时纠正，避免严重低血糖对身体造成损害。对于轻度低血糖反应可采取口服葡萄糖或含糖食物，严重者需要受过专业训练的医务人员静脉给予葡萄糖纠正。建议患者随身携带糖块、饼干或含糖的果汁以及就医卡。

        教育效果评价

        笔者所在医院患者在接受用药教育前后分别填写“糖尿病患者用药教育评估表”，用于评价患者对药物治疗的认知程度。评估表包括两部分，第一部分评价患者对药物认知情况，第二部分评价患者的依从性。

        数据表明接受药师用药教育后患者用药的安全性和合理性得到明显提升。对于仍存在问题的患者，药师会进行长期的随访。

糖尿病的用药自己真是缺乏，收藏学习。谢谢分享。

最后的评价表很不错，值得借鉴，学习啦~~~~

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学习了

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感谢分享!

学习体会：一、糖尿病患要控制的不仅仅是血糖达标。血压、体质指数、血脂等也是综合因素
               二、胰岛素含复方胰岛素均不需冷冻，只需冷藏。已开启的常温保存即可。
               三、防止低血糖是一项长期注意和事项。
               四、不足之处，对药物的评价不全，品种少，篇幅少。