ICU发生真菌感染的危险性分级和抗菌药物的预防

抗真菌药物的预防性治疗地位

真菌感染的临床表现容易被忽视，使深部真菌感染的诊断率很低，低于实际感染率。对于怀疑而无法确诊是否存在深部真菌感染的患者，越来越多的临床医生主张采取抗真菌感染的预防性用药。目前西弗吉尼亚大学医学院（WVUH）在内的一些医疗机构已经开始利用计算机根据多种疾病风险评估方案（Multi-disease Risk Assessment Program,MDRA）对可疑深部真菌感染患者给予预防性用药。此方案对各种因素造成深部真菌感染的危险性进行回顾性评估，建立危险因素计分系统后，确定不同类型患者的干预阈值，应用于治疗过程。该方案可较早确定患者深部真菌感染的危险性，较传统方法平均早3~4天，改善患者预后。该方案尚未成熟，但在目前对深部真菌感染的诊断相当困难的情况下，值得借鉴。

WVUH对深部真菌感染危险因素的评估
临床危险因素               记分          实验室危险因素        记分
广谱抗生素治疗（≥4d）        5        血培养阳性（＜48h）        5
胃肠道手术                          5          血中发现致病菌        5
中央导管                             5        4次血培养，2次以上阳性        5
入住重症监护病房（≥4d）        5        4次血培养，1~2次阳性        3
合理应用抗生素治疗4d后，   体温仍＞38℃        5        白细胞＞1×1010/L        3
血液系统恶性肿瘤                   5        血培养多次阳性（≥2d）        3
高血压                              3        尿菌培养阳性        1
糖尿病留置福氏导管                   3        伴污染的阳性血培养        1
人工呼吸机应用（≥2d）        3        痰中见真菌寄殖        1
全肠外营养（TPN）                  3                  
粒细胞减少症， 白细胞＜1×109/L        3                  
多次入住重症监护病房                  3                  
实体瘤                            3                  
创伤外周导管插入                     1                  
*5=最危险；1=最少危险
WVUH的MDRA确定的各种干预阈值
医疗行为        重症监护病房患者        非重症监护病房患者
立即治疗干预  ≥40分         ≥25分
加强监测          30~39分        15~25分
维持和监护            ＜30分        ＜15分



深部真菌感染危险因素评估
以美国西弗吉尼亚大学医院为主的医疗机构建立了针对可疑深部真菌感染患者预防性用药指征的多种疾病风险评估方案（MDRA）。重症监护病房中积分达到或超过40分者，应立即进行抗真菌治疗，40分以下需加强或维持监测。而非重症监护病房中，积分超过25分就应当开始预防性抗真菌治疗，25分以下需加强或维持监测。预防性的治疗一般以伊曲康唑和氟康唑为主。尽管该方案还谈不上一个完善的“预警系统”，但因有一个比较客观和相对合理的设计，可操作性强，使得医生对深部真菌感染（主要是白念珠菌和曲霉）的危险性的判断至少提前了3-4天。
                   深部真菌感染危险因素评估
              临床危险因素                   计分
            广谱抗生素治疗（≥4d）            5
            胃肠道手术                        5
            中央导管                          5
            重症监护病房（≥4d）              5
            合理抗生素治疗   
            且体温（≥38℃）                  5
            血液系统恶性肿瘤                  5
            血培养多次阳性（≥2d）            3
            高血压                            3
               临床危险因素                   计分
            留置福氏导管                      3
            应用人工呼吸机（≥2d）            3
            全肠外营养                        3
            粒细胞减少症                      3
            多次入住重症监护病房              3
            实体瘤                            3
            创伤                              3
            外周导管插入                      1
            糖尿病                            3
              实验室危险因素                  计分
            48h内血培养阳性                   5
            血中发现病原菌                    5
            4次血培养2次以上阳性              5
            4次血培养1-2次阳性                3
            尿培养阳性                        1
            伴污染的血培养                    1
            痰中见真菌寄生                    1

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