氨基苷类药医疗纠纷用药分析

[医疗纠纷用药利弊分析]――氨基苷类药医疗纠纷用药分析
孙安修（江苏省扬州市第一人民医院药剂科，江苏  扬州225001）

1943年美国药学家Waksman博士及其一名学生利用土壤筛选法成功研制出链霉素，并于1952年获得诺贝尔奖，开启了氨基苷类抗生素（aminoglycosides）时代[1]。氨基苷类抗生素属静止期杀菌药，主要不良反应是肾毒性和耳毒性，尤其儿童和老人更易发生。
1 医疗纠纷简介
[案例1] 庆大霉素、丁胺卡那霉素连续注射导致幼儿耳聋
1999年7月27日，患儿（6个月）因肠炎至镇江市某医院就诊，医生予口服思密达、肌肉注射丁胺卡那霉素40mg，每日1次×2天。2000年5月28日，患儿肠炎再次就诊，医生予口服思密达、口服庆大霉素4万单位Bid×2天。2000年10月8日患儿因发热在该医院输液丁胺卡那霉素1天。2001年2月6日患儿因“水样腹泻”该医院处方口服4万单位庆大霉素4支×4天。2003年9月15日，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院诊断患儿双耳感音神经性聋。
江苏省医学会鉴定认为医院使用氨基苷类抗生素指征不够明确，且用药量偏大，构成三级丙等医疗事故。江苏大学司法鉴定认定患儿听力障碍属八级伤残。法院医疗鉴定，判决医院赔偿患方损失105343.2元。
[案例2] 庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎，患者耳聋
2002年3月8日李某（37岁）因右耳听力下降、堵塞感到山东省枣庄某集团公司医院耳鼻喉科就诊，医生诊断为“卡他性中耳炎（右）”，鼓膜穿刺抽液后用庆大霉素8万单位+地塞米松5mg+糜蛋白酶滴耳，尔后李某出现头晕、头重脚轻等症状。1个月后，山东省立医院、北京同仁医院诊断为耳聋。枣庄市医疗事故鉴定委员会鉴定认为：①庆大霉素为耳毒性抗生素，滴耳违反治疗原则，是错误的；②患者出现的右侧前庭功能低下，与使用庆大霉素滴耳中毒有关。鉴定认定构成三级医疗技术事故。法医学鉴定认为患者构成十级伤残。
法院判定医院采用庆大霉素滴耳，违反治疗原则，患者耳聋与使用庆大霉素滴耳中毒有关。判决医院赔偿各项费用15133.48元。
[案例3]老年患者庆大霉素使用不慎，损害肾脏
1993年3月中旬，邢某（60岁）因幽门螺杆菌感染性胃炎、胃溃疡多次至上海市某区医院诊治。入院后检查邢某肾功能的肌酐值1144μmol/L，治疗上采用24万单位庆大霉素等药品进行保守治疗。出院后邢某出现肾功能受损、听力下降、前庭功能受损、肾衰竭等症状。
法院认为，医院对邢某不仅使用了对老年人和肾功能不全之人应当慎用的庆大霉素，并且是多天数较大剂量的使用庆大霉素，该用药的原则性错误无疑加重了邢某的病情。医院为了证明用药正确，多次涂改邢某病历中的肌酐检查值，属于明显违规行为。判定医院赔偿156003.02元。
2 用药合理性分析
2.1 我国聋哑儿童状况与耳毒性药品[2]
在我国6000万名残疾人中，有听力语言障碍者2057万人，超过三分之一。青少年耳聋中60％～70％都是因使用药品不当而致聋，“千手观音”21名聋人演员中有18人是用药致聋。
目前已发现近百种耳毒性药品，常见的耳毒性药品有氨基苷类抗生素(庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、奈替米星、依替米星、链霉素等)，大环内酯类抗生素(红霉素)，抗癌药(长春新碱、2-硝基咪唑、顺铂)，抗疟药(奎宁、氯奎等)，袢利尿剂(速尿、利尿酸)，以及阿司匹林、碘酒、保兰勃林、沙利度胺等。
氨基苷类抗生素的耳毒性在临床上最为常见，主要损害第八对脑神经(听神经)，中毒症状有眩晕、平衡失调、耳鸣、耳聋等。耳聋多在用药后1～2周出现，逐渐加重，早期对低频(语言频率，即125～4000Hz)影响不大，晚期可出现全频听力丧失即全聋，半年左右趋于稳定，耳聋大多呈双侧对称。
耳毒性药品中毒途径包括口服、肌肉注射、静脉注射、体腔或椎管注射、局部创面敷用、中耳滴药等。孕妇用药也可经胎盘损害胎儿听力。
2.2 《常用耳毒性药物临床使用规范》的法律效力
聋哑不仅对患者本人造成生理和心理的双重伤害，而且对于社会、家庭也是沉重的负担，带来难以弥补的损失。这一情形，迫切需要加大宣传和重视力度，重视临床药学的研究，注意药品应用中的毒副反应。为了填补有关禁止和限制使用耳毒性药品的法律法规的空白，1999年5月卫生部医政司专门颁布了《常用耳毒性药物临床使用规范》，规定6岁以下儿童、孕妇和65岁以上老人等均应禁用氨基苷类抗生素[3]。
目前对于《常用耳毒性药物临床使用规范》的法律效力，以及6岁以下儿童能不能用氨基苷类抗生素，在学术界仍然存在一定的争论。儿科医师倾向认为可以使用氨基苷类抗生素。依据之一是《中华人民共和国药典•临床用药须知》、《诸福棠实用儿科学》、《实用新生儿学》、《现代儿科临床用药指南》等经典著作均指出儿童及新生儿可以按规定剂量使用氨基苷类；依据之二是所有药厂生产的氨基苷类药品说明书，也标明了小儿的常规用量，并没有注明6岁以下的儿童禁用。法律界、卫生管理人员则倾向于6岁以下儿童禁用。一是《常用耳毒性药物临床使用规范》明确规定6岁以下儿童禁用；二是氨基苷类确实造成了数以千万的聋哑儿童，在《常用耳毒性药物临床使用规范》颁布前，全国各地聋哑学校90%以上儿童是使用氨基苷类造成的。但自《常用耳毒性药物临床使用规范》颁布后，正是由于许多类似的用药纠纷，使得儿科医师一般不轻易给小儿使用氨基苷类抗生素了，聋哑儿童也随之大大减少，这归功于《常用耳毒性药物临床使用规范》的颁布。
2.3 氨基苷类药品的安全性和用药建议
临床上使用氨基苷类抗生素的病人中有10%-20%发生耳毒性和肾毒性反应，耳毒作用导致不可逆的内耳功能丧失。本类药品有明显的年龄差异和个体差异，儿童和老年人容易出现药品性听力下降，有家族史倾向的患者即使小剂量、短疗程、正常途径用药时也可能出现严重耳毒性，肾功能不全患者及噪声环境者药品损害可加重。
针对氨基苷类抗生素耳肾毒性，医师用药前应严格掌握适应证，对有过敏史、曾有听力异常或曾患耳感染史、家族中有同类药品中毒史、6岁以下儿童、孕妇和65岁以上老人等均应慎用或禁用。要避免高日剂量和高总剂量，连续用药不要超过2周，发热、脱水、败血症等情况可致血药浓度升高，肾功能不全可致药品蓄积，所以用药期间应给予患者足够的水分，以减少肾小管损害。并尽可能进行血药浓度监测，根据测定结果调整剂量，婴幼儿、老年患者进行血药浓度监测尤属必要。不能测定血药浓度时，应根据测得的肌酐清除率调整剂量。
用药过程中医师与护士务必要监测患者用药后的听力、前庭功能、早期反应，出现耳肾毒性的迹象立即停药。
2.4 纠纷案例中的责任分析
二十世纪六、七十年代，我国药品匮乏，氨基苷类抗生素价格低廉，抗菌作用强大，医师易于获得，经济上老百姓能承受，加上当时对这类药品的耳肾毒性认识不充分，当然是较好的用药选择。上世纪八十年代后，全国药厂大批涌现，仿制新药、进口药品源源不断，药品供应供大于求；安全性高、毒副作用小、价格低廉的新药层出不穷，尤其是头孢菌素类、大环内酯类、新型青霉素类。目前三代头孢菌素几元钱一支，老百姓基本上能够承受，再加上儿童多为独生子女，患儿家属对用药安全的要求大大提高，在这种形势下，乡镇卫生院也没有必要再给儿童使用氨基苷类药品了。
[例1]医生为6个月婴儿多次使用氨基苷类抗生素，属明显违规，造成患儿耳聋，医院难辞其咎。本案也提醒广大儿童家长，婴幼儿用药期间家长应阅读药品说明书，注意观察婴幼儿用药后的反应，早日发现不良反应，及时停药，采取处理措施，减轻药品危害。
医师选择庆大霉素前，首要的担心就是耳毒性，[例2]患者已有听力下降，医师怎能使用庆大霉素滴耳？庆大霉素注射液说明书中，用法只限于肌肉注射和静脉滴注，无滴耳用法，该患者“右耳听力下降、堵塞感（卡他性中耳炎）”，更不宜用庆大霉素等氨基苷类药品。
[例3]用药的失误在于：患者在肾功能受损情况下，庆大霉素剂量偏大；没有监测患者的听力和庆大霉素血药浓度。庆大霉素选择不当，针对幽门螺杆菌感染性胃炎、胃溃疡，老年患者没有必要使用氨基苷类，使用克拉霉素、阿莫西林等药更适宜。老年患者的肾功能有一定程度的生理性减退，较易产生各种毒性反应，即使肾功能测定值在正常范围内，必需使用时也应采用剂量低限。
用药要秉承谨慎原则，氨基苷类药品尤其如此，让患者承担最小的风险，应该是医师的基本道德。如何维护患者健康权、提高用药水平，避免用药纠纷，是摆在医师、药师面前的一个紧迫课题。

《常用耳毒性药物临床使用规范》http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=1447&extra=page%3D1

学习学习再学习........

我也用过，但是没事，个体差异，又有趋同性，有待科学解密深层原因